WWW.METODICHKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Методические указания, пособия
 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко Н.В. Почкайло, Е.В. Ламеко СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ учебно-методическое пособие Минск УДК: ...»

-- [ Страница 2 ] --

Костные проявления сопровождаются тяжлыми деформациями во всех отделах скелета, включая трубчатые кости. Деформации трубчатых костей ног (чаще – варусные) и позвоночника особенно быстро формируются у ребнка с началом опоры на ноги и ходьбы (см. таб. 5).

Острое течение рахита. Сопровождается бурным развитием всех симптомов с яркими неврологическими и вегетативными расстройствами, преобладанием признаков остеомаляции (краниотабес, размягчение крав родничка, швов и др.) над процессами остеоидной гиперплазии, выраженными биохимическими сдвигами (значительная гипофосфатемия, высокая активность щелочной фосфатазы). Чаще наблюдается у детей первого полугодия жизни, у недоношенных детей, детей с большой массой тела и быстро растущих, у родившихся от многоплодной беременности, находящихся на однообразном (преимущественно – углеводном) вскармливании, у не получавших витамин Д с профилактической целью.



Подострое течение рахита. Характеризуется постепенным развитием симптомов, наблюдаются умеренно выраженные или малозаметные неврологические нарушения, нерезкие биохимические сдвиги, преобладание процессов остеоидной гиперплазии (рахитические «чтки», «браслетки», бугры и др.) над остеомаляцией. Характерно для детей второго полугодия жизни, детей, получавших недостаточную профилактическую дозу витамина Д.

Рецидивирующее течение рахита. На сегодняшний день признатся не всеми специалистами. Характеризуется сменой периодов обострения и стихания процесса с сохраняющимися остаточными явлениями (в неблагоприятных условиях может быть непрерывно рецидивирующим). Такое течение наблюдается при несвоевременном (раннем) прекращении лечения рахита, дефектах ухода за малышом, а также при тяжлых рецидивирующих сопутствующих заболеваниях.

Фосфопенический вариант. Сопровождается значительными костными деформациями с преобладанием явлений остеоидной гиперплазии: отчтливым утолщением метафизарных зон трубчатых костей рук, стернальных отделов рбер, наличием деформаций костей черепа. Характерна заторможенность, вялость, выраженная мышечная гипотония, значительное увеличение живота, расхождение прямых мышц живота, слабость связочного и суставного аппарата, выраженная гипофосфатемия, высокое содержание паратгормона и кальцитонина, гиперфосфатурия.

Кальцийпенический вариант. Помимо классических костных изменений с преобладанием явлений остеомаляции, характеризуется выраженными расстройствами вегетативной нервной системы (потливость, дермографизм и др.), повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью (тремор рук, нарушения сна, беспокойство, срыгивания, дисфункции кишечника). Течение этого варианта острое.

В крови – значительное снижение ионизированного кальция, высокий уровень паратиреоидного гормона, снижение концентрации кальцитонина, гиперкальциурия.

Вариант с отсутствием отклонений в показателях содержания кальция и фосфора в крови. Отмечается подострое течение. Характеризуется нерезко выраженными симптомами остеоидной гиперплазии (наличием лобных и теменных бугров и др.) при отсутствии отчтливых изменений со стороны нервной и мышечной систем. В крови – умеренное повышение уровня паратгормона при нормальных показателях кальцитонина.

ДИАГНОСТИКА РАХИТА

Диагностика рахита включает: оценку анамнеза (в том числе – имеющихся у ребнка факторов риска), выявление характерных клинических симптомов (изложены в соответствующих разделах), проведение и интерпретацию результатов комплекса лабораторно-инструментальных исследований, верификацию диагноза и проведение дифференциальной диагностики, анализ эффективности стандартных лечебных доз витамина Д в процессе терапии.

Последний из указанных диагностических этапов (к сожалению, ретроспективный) важен для проведения дифференциальной диагностики классического витамин Д-дефицитного рахита с рахитоподобными заболеваниями.

Неэффективность стандартной лечебной дозы витамина Д в лечении предполагаемого рахита вынуждает специалиста вернуться к этапу дифференциальной диагностики и исключить наличие у пациента рахитоподобных заболеваний.

Лабораторные исследования Общий анализ крови: возможна гипохромная анемия, редко – анемия ЯкшаГайема.

Общий анализ мочи: как правило, не изменен.

Биохимическое исследование крови.

содержание общего белка – возможна диспротеинемия, гипопротеинемия;

активность общей щелочной фосфатазы (е костного изофермента) – является цинксодержащим ферментом-металлопротеином; известна многогранностью функций, обширным присутствием в различных тканях организма, наличием возрастных и половых особенностей активности; суммарная активность слагается из активности е изоферментов (печночного, костного, кишечного и др.





), причм (в отличие от ряда других ферментов), эти различные е изоферменты сосредоточены в отдельных, вполне определнных, органах; у детей (в связи с интенсивным ростом организма в целом и костной ткани в частности) в суммарной активности общей щелочной фосфатазы (следовательно – и в крови) преобладает (до 90%) активность костного изофермента; в детском возрасте определяются физиологические «всплески» активности общей щелочной фосфатазы (костного изофермента), совпадающие с периодами наиболее бурного роста и накопления пиковой костной массы в скелете; рахит является одной из патологических причин повышения е активности характерно увеличение в 1,5-2 раза (границы нормы зависят от метода е определения, предоставляются специалисту лабораторией); активность фосфатазы в процессе лечения рахита снижается, но длительно остатся несколько повышенной (даже после излечения);

содержание кальция – отмечается нормальное содержание или снижение концентрации общего кальция (до 2 ммоль/л и ниже), ионизированного кальция (до 1 ммоль/л и менее); исследование ионизированного кальция более информативно, так как, в случае изменения концентрации белков и показателя рН крови, изменяется и уровень общего кальция (независимо от уровня ионизированного); поэтому при определении концентрации кальция следует учитывать уровень альбумина и рН (при необходимости корригировать показатель с помощью специальных формул);

содержание фосфора – характерно снижение концентрации неорганических фосфатов (до 0,6-0,8 ммоль/л), иногда – нормальное их содержание.

Биохимическое исследование мочи:

исследование выделения аминокислот с мочой – повышение выделения (гипераминоацидурия) – один из ранних лабораторных признаков рахита;

суммарная суточная экскреция аминоазота (тест с нингидрином на бумаге, хроматограмма аминокислот мочи) у грудных детей превышает при рахите предел нормальных значений (до 10 мг/кг массы тела) и может достигать 1000 мг и более за сутки; гипераминоацидурия при рахите имеет почечное происхождение и связана с воздействием паратгормона на транспортные системы аминокислот в почечных канальцах, отчасти с катаболизмом белков; при этом содержание аминоазота в сыворотке крови может оказаться нормальным или пониженным;

исследование выделения кальция с мочой – известно, что дефицит витамина Д ведт к подавлению экскреции кальция с мочой, а насыщение организма витамином Д приводит к увеличению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте; избыток витамина Д сопровождается гиперкальциурией; таким образом, косвенным признаком, позволяющим оценить адекватность содержания витамина Д в организме, является оценка выраженности кальциурии; она может осуществляться несколькими методами:

– проба мочи по Сулковичу – визуально определяется степень помутнения при смешении 5 мл мочи пациента с 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая кислота – 2,5 г, щавелевокислый аммоний – 2,5 г, ледяная уксусная кислота – 5 мл, дистиллированная вода – до 150 мл); в норме степень помутнения составляет «2+»; это недостаточно точный, полуколичественный и субъективный метод оценки кальциурии, требующий соблюдения ряда правил во избежание получения ошибочных результатов; не пригоден для оценки в динамике, поскольку результат пробы не выражается в точных цифрах; дешевизна, простота выполнения и доступность пробы не компенсируют е существенных недостатков; уступает место более точным методам;

– количественное определение кальция в разовой (первая или вторая утренняя порция) или суточной моче – точный метод, результат выражается в цифрах, возможно сравнение результатов в динамике; однако сбор суточной мочи затруднителен у грудного ребнка; результат исследования зависим от состояния почек, уровня поступления кальция с пищей, не разработаны унифицированные возрастные нормативы для детей;

– определение и расчт кальций-креатининового коэффициента – отношение кальция к креатинину в анализируемой (как правило – в первой или второй утренней, возможно – в суточной) порции мочи; включение в расчт креатинина позволяет стандартизировать исследование мочи, снизить влияние на результат функционального состояния почек, диеты накануне исследования; концентрация креатинина в моче детей грудного возраста колеблется в широком диапазоне (в среднем, около 5 ммоль/л), что ниже значений для взрослого, связано с меньшим относительным содержанием мышечной ткани в организме ребнка и функциональной незрелостью нефронов почки; нормативы кальций-креатининового коэффициента существенно различаются в зависимости от возраста (см. таб. 6 и 7);

–  –  –

исследование выделения фосфора с мочой возможно точное количественное определение экскреции фосфора с мочой (для рахита характерна гиперфосфатурия и повышение клиренса фосфатов мочи), а также расчт фосфат/креатининового коэффициента (см. таб. 6 и 7).

Исследование статуса обеспеченности организма витамином Д.

Обеспеченность организма витамином Д, в соответствии с международными подходами, оценивается по концентрации в сыворотке крови общего 25гидроксивитамина Д (25(ОН)Дtotal) циркулирующего в крови после гидроксилирования в печени метаболита витамина Д. Общий 25-гидроксивитамин Д включает в себя суммарное содержание в крови 25(ОН)Д2 и 25(ОН)Д3. Современные лабораторные технологии позволяют исключать из суммарной концентрации общего 25(ОН)Д недавно открытый метаболит 3-эпи-25(ОН)Д3. Сывороточная концентрация общего 25-гидроксивитамина Д выражается в нанограммах на миллилитр (нг/мл) или в наномолях на литр (нмоль/л). Интерпретация результатов исследования концентрации 25-гидроксивитамина Д в сыворотке проводится в соответствии с представленными ниже критериями (см. таб. 8), вне зависимости от возраста ребнка.

–  –  –

Методы определения концентрации витамина Д должны быть доступны практикующим специалистам и использоваться для своевременного выявления дефицита витамина Д среди детей из групп высокого риска по его развитию, а также для назначения и контроля лечебных доз витамина Д (включая лечение рахита). В настоящее время исследование 25-гидроксивитамина Д в крови осуществляется в лабораториях крупных государственных организаций здравоохранения, а также в коммерческих медицинских центрах. Продолжается работа по широкому внедрению этого высокоточного метода диагностики в клиническую практику.

Исследование гормонов крови: по показаниям проводят определение концентрации паратиреоидного гормона, кальцитонина их (возможны разнонаправленные изменения).

Кислотно-основное состояние крови: для рахита характерен компенсированный метаболический гиперхлоремический ацидоз с дефицитом буферных оснований (до -5-10 ммоль/л); метаболический ацидоз нередко сочетается с повышением уровня лактата и пирувата в крови;

Исследование биохимических маркеров костного метаболизма: – разделение маркеров метаболизма на маркеры формирования и резорбции подчркивает отражаемую ими активность взаимосвязанных процессов костного ремоделирования; к маркерам костного формирования относят: общую щелочную фосфатазу и е костный изофермент, карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа, остеокальцин (один из наиболее информативных и чувствительных маркеров у детей); маркеры костной резорбции включают:

пиридинолиновые поперечные сшивки коллагена (пиридинолин, дезоксипиридинолин), тартратрезистентную кислую фосфатазу, оксипролин (гидроксипролин), поперечносшитые карбокси- и аминотерминальные телопептиды коллагена I типа, галактозилоксилизин, костный сиалопротеин; в настоящее время в республике доступно определение активности общей щелочной фосфатазы, концентрации остеокальцина и одного из карбокситерминальных телопептидов (CTX); недостатки, присущие информативности каждого из маркеров, подверженность большинства из них влиянию факторов, не связанных с костной тканью, затрудняющие диагностику у взрослых, дополняются у детей рядом иных сложностей (наличие возрастных, половых, антропометрических и иных влияний на концентрацию маркеров, влекущих значительную их изменчивость у детей, сложность разработки детских референтных значений, а, следовательно, и интерпретации полученных результатов).

Наиболее информативными лабораторными показателями активного рахита являются: повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (в 1,5-2 раза от нормы), снижение концентрации неорганических фосфатов в крови (до 0,6ммоль/л) и повышение уровня остеокальцина в крови (выше 40-45 нг/мл).

Инструментальные исследования Рентгенография костей – рутинно не применяется в связи с высокой лучевой нагрузкой, назначается по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики (в первую очередь – с рахитоподобными заболеваниями);

неинформативна для ранней диагностики в начальных стадиях рахита – характерные костные изменения появляются позже; данные рентгенологического исследования скелета (в случае его выполнении) помогают в оценке тяжести течения рахита, определении периода болезни и оценке динамики рахитических изменений; чаще для оценки используют рентгенограммы трубчатых костей предплечий и голеней;

при рахите на рентгенограммах выявляются характерные признаки нарушения минерализации костной ткани:

вследствие разрастания остеоидной ткани структура костей становится просветлнной;

прогрессирующий остеопороз в местах наибольшего роста костей (эндохондральные и периостальные зоны), истончение и исчезновение костных трабекул, неровность и «размытость» зон препараторного роста, метафизы и эпифизы – разрыхлены, имеют неровные контуры;

нарушение чткости границ между эпифизом и метафизом, то есть в зонах предварительного обызвествления, граница становится неровной, «размытой», бахромчатой;

увеличение расстояния между эпифизом и диафизом за счт увеличивающихся в размерах метафизов;

нарушение контуров и структуры эпифизов («блюдцеобразные эпифизы»);

нечткость ядер окостенения и нарушение их структуры;

истончение коркового слоя диафизов, иногда – с поднадкостничными переломами;

появление зон перестройки Лоозера (при тяжлом рахите);

в период реконвалесценции в метафизах происходит отложение кальция в виде тонкой плотной полоски кальцификации; при рецидивирующем течении рахита образуется несколько таких полосок обызвествления, количество которых соответствует числу перенеснных обострений.

Остеоденситометрия – специальный метод исследования, позволяющий с высокой точностью оценить костную массу и минеральную плотность костной ткани в различных отделах осевого и периферического скелета; может проводиться ультразвуковым, рентгеновским или компьютерно-томографическим методами;

метод двойной рентгеновской абсорбциометрии (DXA, Dual-energy X-ray Absorptiometry) признан ВОЗ «золотым стандартом» денситометрии у взрослых и детей; чувствительность метода позволяет диагностировать снижение минеральной плотности костной ткани, начиная с 1-5% (стандартная рентгенография отражает е снижение, начиная с потери в 30% и более); DXA сопряжена с минимальной лучевой нагрузкой, безопасна, неинвазивна, безболезненна, быстровыполнима;

метод рекомендован к применению в комплексной диагностике рахита, однако, в связи с отсутствием референтной базы для детей младше 5 лет, технически невыполнима у этой категории на эксплуатируемых в республике денситометрах.

Электрокардиография – регистрирует признаки гипокальциемии в виде удлинения интервала Q-T, степень выраженности которого обратно пропорциональна уровню кальция в крови; гипокальциемия повышает возбудимость миокарда, что может приводить к нарушениям ритма.

Ультразвуковое исследование внутренних органов – выявляет описанные выше изменения внутренних органов при среднетяжлом и тяжлом течении рахита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РАХИТА

Рахит проявляется достаточно яркой клинической симптоматикой, а практические специалисты хорошо знакомы с этим заболеванием, что позволяет в большинстве случаев своевременно и правильно верифицировать диагноз. Вместе с тем, целому ряду болезней присуще фенотипическое сходство с рахитом, включая наиболее часто обсуждаемые в этом контексте рахитоподобные заболевания, ахондроплазию, гипофосфатазию, несовершенный остеогенез, гипотиреоз, перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалию и другие заболевания.

Рахитоподобные заболевания гетерогенная группа наследственных болезней, связанных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и сопровождающихся деформациями скелета. Ранее (в 50-60-е г. г. прошлого века) эта патология трактовалась как поздний рахит. В 70-80-е г. г. в СССР их стали называть рахитоподобными заболеваниями. А с 80-90-х г. г. возникла возможность дифференциации и выделения отдельных форм рахитоподобных заболеваний после комплексного нефрологического и рентгенологического обследования.

Все они относятся к тубулопатиям – наследственно обусловленным поражениям канальцев почек. Унифицированная классификация рахитоподобных заболеваний отсутствует, однако чаще всего в эту группу включают витамин Дрезистентный рахит (фосфат-диабет), витамин Д-зависимый рахит, почечный канальцевый ацидоз и болезнь де Тони-Дебре-Фанкони. Выраженные прогрессирующие деформации скелета, резистентность к стандартным лечебным дозам витамина Д, нарушение физического развития пациентов, семейная отягощнность по патологии – основные признаки рахитоподобных заболеваний.

Специфические дифференциально-диагностические критерии перечисленных выше нозологий представлены в приложении (см. приложение).

Витамин Д-резистентный рахит (фосфат-диабет, синдром ОлбрайтаБаттлера-Блюмберга, семейная гипофосфатемия). В основе заболевания лежит наследственно обусловленный дефект синтеза белка, обеспечивающего реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах почек. Результатом мутации является избыточная потеря фосфатов с мочой и, как следствие, низкий уровень фосфора в крови. Заподозрить заболевание возможно, обнаружив у ребнка характерные деформации конечностей, приуроченные к началу активной ходьбы.

Однако гипофосфатемия может быть выявлена случайно и в более ранние сроки, во время профилактических исследований крови. Подозревая у ребнка фосфат-диабет, необходимо обратить внимание на его родственников, которые также могут иметь низкий рост и характерные деформации нижних конечностей (а иногда лишь гипофосфатемию).

Витамин Д-зависимый рахит – аутосомно-рецессивное заболевание, в основе развития которого лежит нарушение процессов гидроксилирования витамина Д в почках (блокирование синтеза его активных форм I тип) или рефрактерность (нечувствительность) рецепторов органов-мишеней к активному витамину Д (II тип). Характерно раннее развитие заболевания (в первые месяцы жизни) в виде типичных прогрессирующих рахитических деформаций скелета, мышечной гипотонии, функциональных изменений центральной нервной системы.

Почечный канальцевый ацидоз – гетерогенная группа наследственных заболеваний почек, которые приводят к нарушению равновесия кислот и оснований вследствие либо задержки ионов водорода в организме (почечный канальцевый ацидоз дистального типа, синдром Баттлера-Олбрайта), либо повышенных потерь щелочных соединений – бикарбонатов (почечный канальцевый ацидоз проксимального типа, синдром Лайтвуда), результатом чего является сдвиг рН крови в кислую сторону. Изменение кислотно-основного состояния крови способствует развитию полиорганных нарушений, в том числе нарушению фосфорно-кальциевого обмена и формированию характерных костных деформаций.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (глюкофосфаминный диабет) наиболее тяжлая форма наследственных тубулопатий.


Причиной заболевания является дисплазия нефронов и дефицит ферментов, ответственных за транспорт глюкозы, аминокислот, неорганических фосфатов и бикарбонатов. В типичной форме болезнь проявляется рахитоподобными изменениями скелета в сочетании с симптомами недостаточности проксимальных канальцев почек (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия). Кроме болезни де Тони-ДебреФанкони выделяют одноименный синдром, возникновение которого возможно вторично как следствия метаболических нарушений, отравлений солями тяжлых металлов, лекарственными средствами.

Гипофосфатазия – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, типичным признаком которого является отсутствие или низкая активность щелочной фосфатазы в крови, что приводит к нарушению минерализации костной ткани. Имеет схожие с витамин Д-дефицитным рахитом проявления в виде костных изменений, беспокойства, гиперестезии, гипотонии мышц, гипофосфатемии, ацидоза. Однако, возможная гиперкальциемия, немотивированная лихорадка, резкое возбуждение (вплоть до судорог), низкая активность щелочной фосфатазы, выделение с мочой фосфоэтаноламина, характерные для гипофосфатазии, позволяют дифференцировать эти заболевания.

Гиперфосфатазия – наследственное заболевание, характеризующееся высокой активностью щелочной фосфатазы и недостатком фермента, инактивирующего е; сопровождается болезненными деформациями конечностей, грудной клетки («килевидная» деформация), кифосколиозом, разрушением рбер, утолщением костей свода черепа, нарушениями походки, переломами, атрофией зрительного нерва, постоянными цефалгиями. Рентгенологически структура кости неоднородна – плотные участки сочетаются с участками полностью деминерализованной кости. Концентрация кальция и фосфора в крови – нормальные.

Ахондроплазия (хондродистрофия) – генетически обусловленное нарушение энхондрального окостенения (ведт к извращению или замедлению эпифизарного роста) при сохранности периостального окостенения (приводит к утолщению, изогнутости, бугристости костей). Уже при рождении отмечается макроцефалия (при этом внутрижелудочковое давление не повышено) и микромелия (укорочение конечностей). У детей отмечается резко выраженный поясничный лордоз, большая голова, позднее закрытие большого родничка, выраженные лобные и теменные бугры, вдавленная переносица («выскобленное ложечкой лицо»), прогнатия, отставание в психомоторном развитии. Обращают на себя внимание карликовость (за счт недоразвития длинных трубчатых костей) и не характерные для рахита неправильные пропорции тела: относительно длинное туловище при коротких конечностях. Укорочение конечностей вначале носит проксимальный характер (плечо, бедро), прогрессируют их вальгусные и варусные деформации. Кожа на конечностях собирается в складки, пальцы рук (II-IV) одинаковой длины (в виде трезубца). Мышечная гипотония не характерна. Биохимический анализ крови в норме.

Несовершенный остеогенез – наследственная коллагенопатия, характеризующаяся повышенной ломкостью костей (переломы возникают при незначительной по силе травме или в е отсутствие), а также их прогрессирующими деформациями. В результате переломов конечности нередко кажутся короткими (ложная микромелия), со значительными деформациями. Кости черепа мягкие, напоминают каучуковый мешок, на котором пальпируются отдельные костные пластинки; роднички и швы широкие. Для рахита нетипично рождение детей с врожднными переломами и внутриутробно образовавшимися костными мозолями на месте переломов, голубыми склерами, снижением слуха (вплоть до глухоты), аномалией зубов в виде несовершенного дентиногенеза («янтарные зубы»). Нередко

– наследственная отягощнность по заболеванию, наличие его у других членов семьи. При наличии технической возможности – результаты анализа структуры и количества коллагена в культуре фибробластов (биопсия кожи), выявление мутаций в конкретных генах подтверждают диагноз.

Болезнь Блаунта – заболевание, для которого характерно изолированное нарушение или остановка роста большеберцовой кости в проксимальной ростковой зоне, по причине поражения эпифизарного хряща.

Инфантильная форма начинается в возрасте 2-3 лет, когда поражаются обе голени, а подростковая форма после 6 лет (как правило, односторонняя). В патогенезе болезни Блаунта пусковым моментом можно считать перегрузку статически не подготовленной опорнодвигательной системы ребнка. Анатомические варианты строения нижней конечности обусловливают е варусную установку в течение 1-2 года жизни. В связи с этим ранняя и нередко повышенная нагрузка приводит к механической перегрузке внутреннего мыщелка большеберцовой кости, в результате чего развивается е варусная деформация. Других костных деформаций или лабораторных изменений при данном заболевании нет, что исключает рахит.

Гипотиреоз – состояние, обусловленное длительной, стойкой функциональной недостаточностью щитовидной железы. Сходство с рахитом проявляется в отставании психомоторного развития, гипотонии мышц и связанных с ней запорах, запаздывании прорезывания зубов. В отличие от рахита, при гипотиреозе имеет место большой язык, затяжная желтуха, пупочная грыжа, выраженная бледность и сухость кожных покровов, одутловатость лица, отсутствуют костные деформации. На рентгенограмме отмечается резкое отставание в появлении точек окостенения. Исследование тиреотропного гормона гипофиза, гормонов щитовидной железы позволяет верифицировать диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА

Лечение рахита должно быть комплексным, своевременным, длительным, индивидуально подобранным. Организуется, как правило, в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации служат: тяжлые формы рахита, протекающие на неблагоприятном фоне (недоношенные дети, состояние декомпенсации по соматическому заболеванию), необходимость дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями, неэффективность стандартной терапии.

По аналогии с лечением любого заболевания, при рахите оно начинается с ликвидации или ослабления негативного влияния выявленных у ребнка и модифицируемых факторов риска, организации режимных моментов и питания.

На сегодня в мире применяются различные схемы лечения рахита. Единой и признанной на международном уровне программы лечения не существует.

Принятый в отечественной педиатрической практике комплексный подход к лечению рахита включает воздействие на ключевые звенья патогенеза в виде устранения дефицита витамина Д, нормализации нарушенного фосфорнокальциевого обмена, ликвидации метаболических расстройств, коррекции вегетативных нарушений.

Режим дня ребнка с рахитом Строится с учтом последовательных чередований сна, бодрствования и кормлений в соответствии с возрастным режимом. Во время сна и бодрствования необходимо часто менять положение тела ребнка, периодически выкладывая его на живот, с целью профилактики формирования деформаций патологически изменнных костей черепа. В активном периоде заболевания (учитывая гиперестезию) рекомендовано создание охранительного режима (максимально возможное устранение яркого света, громких звуков).

Необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, обеспечение адекватной естественной инсоляции путм организации световоздушных ванн в тени негустых крон деревьев («кружевная» тень) с обнажнными руками, ногами, лицом и покрытой головой (см. раздел по профилактике). Недопустима замена прогулок на улице пребыванием в помещении у окна, на застеклнных лоджиях и т.

д. Не рекомендовано длительное пребывание обнажнного ребнка под прямыми солнечными лучами – как в период разгара рахита, так и в здоровом состоянии, во избежание манифестации спазмофилии (при наличии рахита), перегревания, солнечных ожогов, повышения риска развития онкологической патологии кожи. В настоящее время искусственное УФО в целях лечения и профилактики рахита у детей также не применяют в связи с риском потенциального канцерогенного эффекта от его воздействия в последующем.

Питание при рахите Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко.

В женском молоке биодоступность и соотношение между кальцием и фосфором оптимальны (2:1), усвоение кальция достигает 75 %, фосфора – 50 % (при искусственном вскармливании – 30% и 20-30% соответственно). При естественном вскармливании необходимо максимально рационализировать питание лактирующей женщины (см. соответствующий раздел «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.).

При искусственном вскармливании подбирают адаптированные молочные смеси с обогащением по витамину Д. В составе смесей углеводный компонент обычно представлен лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. В детских молочных смесях допустимо соотношение между кальцием и фосфором в диапазоне 1,2-2,0:1 (см. приложение).

Важно своевременное введение в рацион плодово-ягодных и овощных соков и пюре. При выборе продуктов обращают внимание на содержание в них аскорбиновой кислоты (одного из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме). Рекомендованы овощи и зелень с более высоким содержанием кальция и фосфора (морковь, капуста бело- и краснокочанная, репа, тыква, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп). Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка (богат витамином Д, кальцием, микроэлементами).

В качестве первого прикорма целесообразно вводить овощные пюре. При введении злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной, а в дальнейшем – и смешанным кашам и вэллингам промышленного производства, обогащнным витаминами и минералами, включая витамин Д. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты, сухофрукты или овощи, что позволяет обогатить их витаминами, минералами и значительно улучшить вкусовые качества. Рекомендовано использование овощного отвара для приготовления каш. Важно добиваться разнообразия в пределах продуктов, приемлемых по возрасту и индивидуальной переносимости. Известно, что рахит легче возникает и тяжелее протекает у детей, получавших избыточное количество однообразных, богатых углеводами продуктов.

Это связано с тем, что фитиновая кислота, содержащаяся в злаках, образует с кальцием нерастворимые соли, нарушая его усвоение.

Целесообразно введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов (смесей), разрешнных по возрасту и благотворно влияющих на усвоение других веществ (в том числе – солей кальция). В соответствии с регламентированными возрастными сроками введения и индивидуальной переносимостью рекомендованы цельномолочные и кисломолочные продукты промышленного производства, предпочтительно – фортифицированные витамином Д (детское молоко, кефир, «Бифидобакт», «Бифидин», «Заюшка» и др.).

Устранение дефицита витамина Д. Нормализация фосфорно-кальциевого обмена С целью устранения дефицита витамина Д, нормализации фосфорнокальциевого обмена в лечении рахита у детей применяют широкий спектр лекарственных средств на основе витамина Д, кальция и фосфора.

Характеристика лекарственных средств на основе нативного витамина Д. Лекарственные средства на основе нативных форм витамина Д по своей химической структуре повторяют соединения витамина Д (холекальциферол и эргокальциферол), синтезируемые в коже человека и всасывающиеся в кишечнике, что подразумевает необходимость их последующего (после прима пациентом) метаболизма в соответствующих органах (печень, почки). На белорусском фармацевтическом рынке эти лекарственные средства доступны в виде масляного и водного растворов холекальциферола и эргокальциферола (см. таб. 9). Спиртовые растворы витамина Д не рекомендованы к применению в связи с высоким риском испарения спиртовой основы и развития гипервитаминоза Д. Каждое из представленных лекарственных средств обладает своими преимуществами и активно применяется в лечебных и профилактических целях у детей с рахитом.

–  –  –

Дозирование этих лекарственных средств осуществляется путм отмеривания необходимого количества капель раствора (содержание витамина Д в 1 капле регламентировано). В связи с длительным периодом полужизни циркулирующего метаболита витамина Д в сыворотке крови (4-6 недель) и депонирования его в тканях, лекарственные средства на основе нативного витамина Д могут назначаться не только в ежедневном режиме, но и через день, дважды в неделю, еженедельно.

Эта особенность решает проблему с возможным несоответствием требуемой разовой дозы и содержанием действующего вещества (витамина Д) в фиксированном объме лекарственного средства (например, в 1 капле). На практическом примере это может быть иллюстрировано следующим образом: если пациенту необходима суточная доза в 750 МЕ, а в 1 капле содержится 500 МЕ, то допустимо чередовать прим одной и двух капель попеременно (за 2 дня расходуется 3 капли). Вторым примером может служить замешательство родителей при случайном отмеривании 2-х капель вместо рекомендованной одной (зачастую после этого порция молока или пищи, в которую добавлялся препарат, из-за опасений выбрасывается). В этой ситуации допустимо пропустить прим следующей дозы, употребив случайно отмеренную двойную.

На этом же свойстве витамина Д основано лечение и профилактика «ударным» методом, методом «витаминных толчков», когда рассчитанная недельная (месячная и т. д.) лечебная или профилактическая доза витамина Д вводится одномоментно в пределах этих сроков, а не ежедневно, равномерными частями. Указанный метод применялся в прошлом в отечественной педиатрии, продолжает рекомендоваться и в настоящее время зарубежными специалистами.

Сторонники этого метода указывают на низкую эффективность лечения рахита при недостаточной комплаентности (готовности соблюдать рекомендации врача) со стороны пациента и удобство подобного метода введения витамина Д в этой ситуации. Кроме того, зарубежные специалисты располагают широким спектром лекарственных форм витамина Д, включая таковые для парентерального применения. Следует отметить, что подавляющим большинством отечественных и российских специалистов ставится под сомнение физиологичность и безопасность в отношении развития гипервитаминоза Д рассмотренных методов введения лечебных доз витамина Д.

Лекарственные средства на основе активных метаболитов витамина Д.

Наряду с используемыми аналогами нативных форм витамина Д, созданы лекарственные средства, дублирующие его активные метаболиты, которые также нашли применение в педиатрической практике. Современная классификация лекарственных средств на основе витамина Д выглядит следующим образом:

нативные витамины – холекальциферол (аквадетрим, вигантол, витамин Д3) и эргокальциферол (витамин Д2);

структурные аналоги витамина Д2 (печночные метаболиты) – дигидротахистерол (тахистин), 25(ОН)Д (кальцидиол);

активные метаболиты витамина Д – 1-(ОН)Д3 (альфакальцидол), 1-ОН)2Д3 (кальцитриол, рокальтрол).

На белорусском фармацевтическом рынке в настоящее время зарегистрированы лекарственные средства на основе нативных форм витамина Д (см. таб. 9), а также активные метаболиты витамина Д (рокальтрол). Активность лекарственных средств на основе витамина Д, как и время начала, длительность их действия, существенно различаются (см. таб. 10).

–  –  –

Средства на основе активных метаболитов витамина Д оказывают многоплановое действие: регулируют синтез тканевых факторов роста, коллагена, матриксных белков, увеличивают объм, минерализацию и кортикальный слой кости, восстанавливают е микроповреждения, улучшают механические свойства, уменьшают болевой синдром, повышают мышечную силу, обладают противовоспалительным эффектом. Наиболее широко у детей применяются средства на основе альфакальцидола и кальцитриола. Кальцитриол характеризуется более быстрым и коротким действием, узким терапевтическим диапазоном, вследствие чего высок риск гиперкальциемии.

Альфакальцидол действует медленнее, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Для превращения альфакальцидола в активный метаболит (кальцитриол) необходимо гидроксилирование в печени. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что, в определнной мере, снижает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол эффективен и при различных сопутствующих заболеваниях почек, поскольку не требует почечного гидроксилирования. Может применяться без кальция, однако, добавление солей кальция усиливает эффективность. Лечение активными метаболитами требует лабораторного контроля (кальций крови и мочи) в начале прима (подбор дозы) и в дальнейшем (во избежание передозировки).

В ряде отечественных и зарубежных руководств можно встретить рекомендации по лечению витамин Д-дефицитного рахита у детей с использованием метаболитов витамина Д (например, лечение кальцидиолом или кальцитриолом в дозе соответственно 10 мкг и 1 мкг в день, на 2 прима, в течение 3-4 недель, с последующим переходом на профилактическую дозу). Следует отметить, что в соответствии с «Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe» (2013 г.) активные метаболиты витамина Д (аналоги) не рекомендованы для лечения дефицита витамина Д, а должны применяться в лечении хронической почечной патологии, сопровождающейся нарушениями гидроксилирования витамина Д.

Дозирование, схемы и длительность прима лекарственных средств на основе витамина Д. В течение длительного времени отечественными и российскими педиатрами применялись принципы назначения и дозирования витамина Д, изложенные в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста»

(1990 г.). В соответствии с этими рекомендациями, иными документами (например, научно-практической программой «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика», г. Москва, 2006 г.), сложившейся практикой до настоящего времени применялись основные принципы назначения и дозирования витамина Д при лечении рахита, которые представлены ниже.

Наличие у ребнка неспецифических начальных клинических признаков рахита (в виде раздражительности, беспокойства, потливости, облысения затылка) при отсутствии костных изменений не является показанием для назначения лечебных доз витамина Д.

Подбор лечебных доз витамина Д проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степенью его тяжести и динамикой заболевания. Дозы и длительность терапии рахита вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе – от индивидуальных особенностей организма.

Для лечения витамин Д-дефицитного рахита применяется витамин Д в дозе от 2000 до 5000 МЕ/сут на протяжении 30-45 дней. Лечение рекомендуется начинать с дозы 2000 МЕ с постепенным е увеличением до индивидуальной лечебной дозы под контролем пробы Сулковича (проводят до начала лечения, а затем каждые 7-10 дней в процессе лечения). При резко положительном результате пробы витамин Д отменяют. Дозу в 5000 МЕ/сут назначают только при выраженных костных изменениях. С.В. Мальцев (1997 г.) предложил следующую схему дозирования витамина Д в зависимости от степени тяжести заболевания:

суточная доза витамина Д при I степени рахита – 1000-1500 МЕ в течение 30 дней, при II степени – 2000-2500 МЕ в течение 30 дней, при III степени – 3000-4000 МЕ в течение 45 дней.

После достижения клинического эффекта (проявляется нормализацией мышечного тонуса, исчезновением краниотабеса и вегетативных расстройств, отсутствием прогрессирования костных деформаций, началом прорезывания зубов) и нормализации лабораторных показателей (щелочная фосфатаза, кальций, фосфор в крови) переходят на профилактическую дозу витамина Д (400-500 МЕ), которую ребнок получает ежедневно в течение первых 2-х лет жизни и зимой на 3-ем году.

Детям из групп социального риска, из категории часто и длительно болеющих, возможно проведение противорецидивного курса специфического лечения рахита спустя 3 месяца после окончания основного курса в аналогичных дозах в течение 3-4 недель.

При возникновении у детей, больных рахитом, сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмония) витамин Д следует отменять на период лихорадки, а затем вновь возобновлять в лечебной дозе (доза не увеличивается) до нормализации лабораторных показателей, улучшения клинических и рентгенологических признаков рахитического процесса.

Выявление в процессе лечения у ребнка (особенно при наследственной отягощнности по мочекаменной болезни) снижения антикристаллобразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, стойкой оксалатной и/или фосфатной кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина Д.

Противопоказаниями к назначению витамина Д являются:

идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Важнейшим недостатком существовавшего последние десятилетия подхода являлось применение в лечебных целях средств на основе витамина Д без соответствующего лабораторного подтверждения его дефицита. Принятие решений о назначении лечебных доз витамина Д, их отмене, как и многонедельный прим этих средств пациентом, осуществлялись, основываясь на клинических данных, а также результатах лабораторных тестов, лишь косвенно отражающих дефицит/избыток витамина Д. Безусловно, нельзя забывать о разных технических возможностях в прошлом и настоящем лабораторная оценка концентрации витамина Д в крови стала доступной практическому врачу относительно недавно.

Однако даже в современных условиях специалисты продолжают игнорировать этот краеугольный аспект.

Именно этот факт с сожалением констатировал профессор С.В. Мальцев в бурной профессиональной дискуссии о рахите, развернувшейся на страницах журнала «Педиатрия». По его мнению обсуждение рекомендаций о дозировании и длительности применения препаратов витамина Д и его метаболитов без определения 25-гидроксивитамина Д, как важнейшего маркера обеспеченности организма, следует считать несостоятельными. Нельзя не согласиться с мнением авторитетнейшего специалиста и не отметить при этом, что подобный объективный подход к назначению витамина Д в течение многих лет рутинно внедрн в зарубежную клиническую практику и нашл сво отражение в многочисленных клинических руководствах и консенсусах.

Современные подходы к применению лечебных доз витамина Д у детей. В 2013 г. было разработано и опубликовано современное международное практическое руководство, регламентирующее основные принципы профилактики, диагностики и лечения дефицита витамина Д для различных групп населения стран Центральной Европы («Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe»). Одним из основных положений этого документа является обязательность лабораторного подтверждения статуса обеспеченности организма витамином Д (см. таб. 8) – как в целях диагностики витамин Д-дефицитных состояний, так и для решения вопроса о начале, длительности, дозировании, контроле безопасности лечения средствами на основе витамина Д.

Согласно этому документу при уровне 25(ОН)Дtotal менее 20 нг/мл (что соответствует дефициту витамина Д) рекомендованы следующие лечебные дозы лекарственных средств на основе витамина Д (при избыточной массе тела/ожирении пациента применяют дозы, близкие к верхним границам указанного диапазона):

новорожднные дети (в возрасте до 1 месяца) – 1000 МЕ/сут;

дети 1-12 месяцев – 1000-3000 МЕ/сут;

дети 1-18 лет – 3000-5000 МЕ/сут.

Общая нагрузочная доза 300 000 МЕ и выше не рекомендуется даже в случае лечения тяжлого дефицита. Длительность лечения составляет 1-3 месяца и зависит от степени тяжести дефицита витамина Д. После достижения пациентом лабораторно подтвержднных целевых концентраций обеспеченности витамином Д (30-50 нг/мл, оптимальный статус) назначается поддерживающая доза лекарственного средства.

Целесообразно повторно определить концентрацию 25(ОН)Дtotal спустя 3-4 месяца после е нормализации, а затем контролировать 1 раз в 6 месяцев, особенно – при наличии у ребнка описанных ранее факторов риска. В процессе лечения осуществляют мониторинг сывороточных концентраций кальция, фосфора, активности общей щелочной фосфатазы, количественное определение кальциурии (расчт кальций-креатининового коэффициента).

Применение лекарственных средств на основе кальция, фосфора. Наряду с витамином Д, при лечении рахита по показаниям курсами применяются лекарственные средства на основе кальция, особенно – недоношенным детям, детям, находящимся на естественном вскармливании.

В практике используются изолированные (отдельно кальций от витамина Д), комбинированные (кальций с витамином Д) и комплексные (кальций и витамин Д в сочетании с другими витаминами и минералами) лекарственные средства на основе кальция (см. приложение). Принципы их рационального применения в педиатрической практике также приведены в приложении. При их назначении необходимо знать и учитывать разное содержание элементарного кальция в его солях: наименьшее – в глицерофосфате, глюконате, лактате кальция, максимальное

– в карбонате и цитрате кальция (см. таб. 11). Исходя из этого, в клинической практике предпочтительно применение лекарственных средств на основе солей с максимальным содержанием элементарного кальция. Очевидно, что рекомендуемые во многих руководствах средства на основе солей с минимальным элементарным содержанием кальция (например, глюконат кальция в дозе 0,25-0,75/сут, глицерофосфат кальция в дозе 0,05-0,1/сут), как в таблетированном, так и в жидком виде, хоть и разрешены к применению в раннем возрасте, но не обеспечивают должного клинического эффекта при их применении.

–  –  –

В настоящее время на белорусском фармацевтическом рынке зарегистрирован достаточно широкий спектр кальций- и витамин Д-содержащих лекарственных средств, включая таковые на основе карбоната и цитрата кальция (см. приложение).

Существенной проблемой является использование этих средств в раннем детском возрасте, поскольку это не отражено в их инструкциях по применению (например, «Кальций-Д3-МИК» отечественного производства зарегистрирован с 12 лет, «Кальций-Д3 Никомед» с 3-х лет, «Кальцемин» – с 5 лет).

В научно-практической программе «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, профилактика, лечение» (г. Москва, 2006 г.) содержатся рекомендации по применению комбинированных витаминноминеральных комплексов «Кальций-Д3 Никомед» и «Кальций-Д3 Никомед Форте» в лечении рахита у детей раннего возраста, что основано на опыте успешного и безопасного их применения. Сходные рекомендации представлены профессором Н.А. Коровиной с соавторами по лечению и профилактике остеопении и остеопороза у детей этими комплексами, начиная с раннего возраста (см. таб. 12).

–  –  –

Учитывая наличие у специалистов острой потребности в применении в раннем детском возрасте лекарственных средств на основе кальция с высоким элементарным его содержанием, необходима организация его выпуска отечественными производителями, регистрация на фармацевтическом рынке соответствующих зарубежных средств либо разрешение строго обоснованного назначения имеющихся на фармацевтическом рынке средств в режиме «off label».

Для коррекции дефицита фосфора у детей с рахитом можно в течение 3-4 недель применять донаторы фосфата – глицерофосфат кальция, фитин, остеогенон (последний содержит 178 мг кальция и 82 мг фосфора, а также стимуляторы роста костной ткани в одной таблетке, ограничен по возрасту применения с 6 лет в связи с таблетированной формой выпуска).

Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора, повышения реабсорбции фосфора в почечных канальцах и усиления обызвествления хрящевой ткани показано (при наличии технической возможности е приготовления) применение цитратной смеси (Ac. citrici 2,0-3,0; Natrii citrici 3,5-4,0; Aq. destillat. ad 100) по 1 чайной ложке, 3 раза в день, курсом на 10-15 дней. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусваиваемый комплекс цитрата кальция.

Ликвидация метаболических нарушений и коррекция вегетативных расстройств В остром периоде рахита и во время интеркуррентных заболеваний особое значение имеет применение антиоксидантов. Оправдано использование токоферола в дозе 5-10 мг/сут (в 2-3 прима), в изолированном виде или в сочетании с витамином С в дозе 25-50 мг/сут, а также с витамином А в дозе 1650 МЕ/сут.

Детям с проявлениями белково-энергетической недостаточности, низкой прибавкой массы тела показано применение оротата калия (оротовая кислота, кроме общего анаболического эффекта, усиливает синтез кальцийсвязывающего белка в энтероцитах) – за 1 час до кормления, из расчта 10-20 мг/кг/сут, разделив на 3-4 прима, в течение 3-5 недель. Вместо оротата возможно назначение лекарственных средств на основе левокарнитина (элькар, карнитон) из расчта 30-50 мг/кг/сут в течение 4-5 недель (детям раннего возраста назначают 20% водный раствор по 4-12 капель 3 раза в день, в течение 1 месяца).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 
Похожие работы:

«Методическое пособие для родственников и близких неизлечимых больных Под редакцией: 1. Г.А. Новикова – доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой паллиативной медицины ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, председателя правления Российской ассоциации паллиативной медицины;2. Н.Ф. Герасименко – академика РАН, первого заместителя председателя комитета Государственной Думы по охране здоровья, заведующего кафедрой основ законодательства в здравоохранении Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренннх болезней №2 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА ОРГАНИЗМ ТЕРМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ (ТЕПЛА И ХОЛОДА) Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по внутренней медицине (военная терапия) для студентов 5 курса медицинского факультета Запорожье Учреждение-разработчик: Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины Авторы: Визир В. А. зав.кафедрой, д.мед.н., профессор...»

«Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Е Г О С У Д А РС Т В Е Н Н О Е Б Ю Д Ж Е Т Н О Е У Ч РЕ Ж Д Е Н И Е «Ф Е Д Е Р А Л ЬН О Е БЮ РО М Е Д И К О С О Ц И А Л Ь Н О Й Э К С П Е Р Т И З Ы » М И Н И С Т Е Р С Т В А ТРУДА И С О Ц И А Л Ь Н О Й ЗА Щ ИТЫ Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕДИКО­ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ АБСОРБИРУЮЩИМИ ИЗДЕЛИЯМИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Москва 2014 Авторский коллектив: доктор медицинских наук, профессор Андреева О.С. © ФГБУ ФБ МСЭ...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по применению дезинфицирующего средства «Дезострим» для дезинфекции, предстерилизационной очистки и дезинфекции высокого уровня (ТОО «Производственный комплекс «Аврора», Республика Казахстан) СТТОО 100940013094-01-2011 Алматы 2013 г. Версия: 231. 05. 09.10.2015 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Методические указания разработаны ТОО «Производственный комплекс «Аврора» совместно с Республиканским государственным казенным предприятием «Научнопрактический центр...»

«Учебный график на 2015 год программы повышения квалификации по специальности «Дезинфектология», направленной на совершенствование и (или) получения новой компетенции на тему «Организация и проведение мероприятий по неспецифической профилактике клещевого вирусного энцефалита и других природно-очаговых клещевых инфекций» Контингент обучающихся – руководители и специалисты органов управления здравоохранением, главные врачи (директора) лечебно-профилактических организаций всех типов, их...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей Санкт-Петербург – Архангельск – Москва Программа «Стратегическое партнерство в...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации Е.Р. Корниенко ПЕДАГОГИКА Учебное пособие для иностранных студентов Архангельск УДК 378.661(075.8) ББК 74.484.7я73 К 67 Рецензенты: Т.С. Буторина, доктор педагогических наук, профессор, заведующая кафедрой педагогики, психологии и профессионального обучения Северного (Арктического) федерального...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) Кафедра скорой медицинской помощи, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ФПК и ППС НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ Учебное пособие предназначено для врачей скорой медицинской помощи, клинических интернов и ординаторов обучающихся по...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА «ПОМОЩНИК ПРОЦЕДУРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ» (для студентов) Волгоград – 20 УДК 614.253.52(07) ББК 51.1(2) Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии с урологией Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Казанский (Приволжский) Федеральный Университет Применение элементов игры в бадминтон на занятиях со студентами специальной медицинской группы Методическое пособие Казань – 2015 УДК 796.344 (07) ББК 75.565 Я7 Принято на заседании общеуниверситетской кафедры ФВиС КФУ Протокол № 6 от 5 февраля 2015 года Применение элементов игры в бадминтон на занятиях со студентами специальной медицинской группы – Казань: КФУ, 2015, -55с. Рецензенты: кандидат...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В.Б. Мандриков, В.О. Аристакесян, М.П. Мицулина ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Учебное пособие Волгоград 20 ББК УДК Рецензенты: Заведующая кафедрой физического воспитания Волгоградского государственного архитектурно-строительного университета к.б.н., профессор Н.Е. Калинина Профессор кафедры спортивной медицины Волгоградской...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России) Система менеджмента качества СМК-ОП-5.-6 Процесс ОП-5. «Реализация основных образовательных программ» стр. 2 из 20 Положение об учебных изданиях в СГМУ Термины, обозначения, сокращения: перечень использованных специфических сокращений СМК – система менеджмента качества;...»

«Фонд оценочных средств для проведения Государственное бюджетное образовательное промежуточной аттестации обучающихся по учреждение высшего профессионального образования дисциплине «Безопасность жизнедеятельности» «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Направление подготовки Российской Федерации 060105 «Медико-профилактическое дело» Квалификация (степень) «Специалист» Основная образовательная программа направления подготовки 060105...»

«Львовский национальный медицинський уныверситет имени Данила Галицкого Кафедра стоматологии детского возроста ОРТОДОНТИЯ Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 3 курса стоматологического факультета (5 семестр) Львов 2014 Методические указания составили: Доц.Гордон-Жура Г.С. кмн.,ас.Пилипів Н.В.,кмн.,ас.Гриньох В.О.,ас.Хороз І.С., ас.САвчин С.В., ас.Мартовлос А.І., ас.Харченко А.В.,ас.Міськів А.Л., ас.Бойко О.О. рецензенты: Чучмай І.Г. Доцент кафедры ортопедической...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ C МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ФАРМАЦИИ ПОСВЯЩЁННАЯ 70-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ Иркутск Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное...»

«ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ от 19.06.2015 Рег. номер: 3165-1 (19.06.2015) Дисциплина: Основы медицинских знаний Учебный план: 37.03.01 Психология/4 года ОДО; 37.03.01 Психология/5 лет ОЗО Вид УМК: Электронное издание Инициатор: Глухих Татьяна Анатольевна Автор: Глухих Татьяна Анатольевна Кафедра: Кафедра медико-биологических дисциплин и безопасности жизнедеяте УМК: Институт психологии и педагогики Дата заседания 21.04.2015 УМК: Протокол № 10 заседания УМК: Дата Дата Результат Согласующие ФИО Комментарии...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Фармацевтический колледж Сестринский уход в акушерстве и гинекологии СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ (САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ) РАБОТЕ по специальности34.02.01Сестринское дело...»

«Содержание 1. Общие положения 1.1. Введение 1.2. Нормативные документы, являющиеся основой для программы аспи3 рантуры 1.3. Общая характеристика направления подготовки 31.06.01 Клиническая медицина 1.4. Характеристика профессиональной деятельности выпускников, освоивших программу аспирантуры 2. Планируемые результаты освоения программы аспирантуры (компетенции) 2.1 Универсальные и общепрофессиональные компетенции 6 2.2 Профессиональные компетенции 2.3 Карты компетенций выпускника 2.4 Критерии...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Фармацевтический колледж Сестринский уход в акушерстве и гинекологии СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ (САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ) РАБОТЕ по специальности34.02.01Сестринское дело...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАНЯТИЙ В «ШКОЛЕ МАТЕРИНСТВА» ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Методические рекомендации предназначены для медицинских работников женских консультаций, занимающихся организацией школ материнства и проводящих обучение беременных. Школа материнства входит в стандарт оказания акушерской помощи женщинам во время беременности и организуется в женской консультации с целью проведения психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам и подготовку семье к рождению...»







 
2016 www.metodichka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Методички, методические указания, пособия»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.