WWW.METODICHKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Методические указания, пособия
 

«Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии Методические указания для студентов II–IV курсов Москва –201 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА»

МИНЗДРАВА РОССИИ



Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии Методические указания для студентов II–IV курсов Москва –201

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА»

МИНЗДРАВА РОССИИ

Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии Методические указания для студентов II–IV курсов Под редакцией А.С.Мелентьева, А.Л.Юдина, А.О.Лаптева Утверждено ЦКМС ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России Москва –

Рецензенты:

Г.П.Арутюнов –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и ощей физиотерапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.

Н.И.Пирогова.

В.В.Смирнов –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Авторы– сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики педиатрического факультета:

А.С.Мелентьев – д.м.н., профессор; А.Л.Юдин – д.м.н., профессор;

А.О.Лаптев – к.м.н., ассистент; И.А.Мелентьев – к.м.н., доцент;

А.А.Вершинин – к.м.н., ассистент; К.Г.Хачумова – д.м.н., профессор;

Л.Н.Воронцова – к.м.н., ассистент; Г.Ю.Голубева – к.м.н., ассистент;

Е.В.Журавлева – к.м.н., ассистент; Ю.Ю.Голубев – к.м.н., доцент;

С.Н.Карпов – ассистент; Е.Н.Деменкова – ассистент;

Е.А.Юматова – д.м.н., ассистент; Н.И.Афанасьева – к.м.н., доцент;

Г.О.Федорова – ассистент Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии. –Методические указания для студентов II–IV курсов. –Под ред. А.С.Мелентьева. –М: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. –2014. –36 с.

В пособии излагается классификация пневмоний, особенности этиопатогенеза, клинические проявления пневмонии с учетом патолого-анатомического механизма формирования болезни. Представлены основные данные физикального исследования больного, объясняются механизмы формирования тех или иных пропедевтических признаков заболевания. Описаны принципы рентгенологической диагностики пневмонии, и особенности рентгенологических данных при различных пневмониях.

© ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, 2014 г.

–  –  –

Крупозная пневмония Очаговая пневмония Особенности течения различных пневмоний Лучевая диагностика внебольничных пневмоний 14 Показания к компьютерной томографии

–  –  –

КЛАССИФИКАцИя ПНЕВМОНИй И ФАКтОРы РИСКА Пневмония –это инфекционное воспаление легочной паренхимы, включающей в себя бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами.

Внебольничная пневмония –самый распространенный вид заболевания (пневмококки, микоплазма).

Нозокомиальная или госпитальная пневмония. К данной форме относят пневмонию, развившуюся при нахождении больного в стационаре более 72 ч. При этом при поступлении пациент обычно не имеет клинических проявлений пневмонии.

Аспирационная пневмония возникает в результате попадания в дыхательные пути пищи, воды, инородных предметов.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

Атипичная пневмония. Разновидность заболевания, вызываемая атипичной микрофлорой (хламидиями, микоплазмами, легионеллами и т. д.).

–  –  –

Примечание. У пациентов старше 60 лет, при наличии суб- или декомпенсированного сахарного диабета, сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек со снижением их функции, при нарушении мозгового кровообращения, при наличии хронического алкоголизма степень тяжести пневмонии в каждом случае увеличивается на одну градацию. Если отдельные показатели не совпадают с большинством других критериев (например, отсутствие температурной реакции у больного с иными критериями тяжелой пневмонии), то степень тяжести определяется по большинству параметров.



Факторы риска развития пневмонии

• Заболевания внутренних органов, в первую очередь, почек, сердца, легких, в стадии декомпенсации.

• Иммунодефицитное состояние.

• Проведение искусственной вентиляции легких.

• Заболевания центральной нервной системы, в том числе эпилепсия.

• Возраст старше 60 лет и младше 1 года.

ОСОбЕННОСтИ КЛИНИчЕСКИХ ПРОяВЛЕНИй И МЕтОДы РАСПОзНАВАНИя ПНЕВМОНИИ КРуПОзНАя ПНЕВМОНИя Крупозная пневмония (рn.сruposa) –острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, характеризующееся долевым или сегментарным поражением с богатым фибрином экссудатом, циклическим течением клинико-морфологической картины.

Термин «крупозная пневмония» используется только в русской медицинской практике и ввел его Сергей Петрович Боткин для выделения больных с тяжелым течением долевой пневмонии со стонущим дыханием, крупом.

Синонимы: «классическая пневмония», долевая пневмония, плевропневмония, фибринозная пневмония.

Клиническая картина крупозной пневмонии, стадийность ее течения и особенности морфологических проявлений свидетельствуют о гиперергической реакции, которая происходит в легком и имеет характер гиперчувствительности немедленного типа, что отличает ее от очаговой пневмонии.

Этиология и патогенез Этиология. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококки (от 30 до 40%), вирусы (около 10%) и микоплазма (15–20%).

До настоящего времени почти у половины больных причина заболевания остается неизвестной.

Предрасполагающие факторы:

нарушение мукоцилиарного клиренса;

дефекты системы сурфактанта;

изменения общего и местного иммунитета;

переохлаждение;

раздражение дыхательных путей газом, пылью и т.д.

Патогенез пневмоний. Основные факторы:

• внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже

–гематогенным или лимфогенным путем;

• снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты;

• развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие отделы легких;

• развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, формирование иммунных комплексов, взаимодействие их с комплементом, выделение медиаторов воспаления;

6

• повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции;

• активация перекисного окисления липидов, выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающих легкие;

• нервно-трофические расстройства бронхов и легких.

Патологоанатомическая картина В течении крупозной пневмонии выделяют 4 стадии.

Стадия прилива. I стадия длится до 24 ч и характеризуется гиперемией, повышением проницаемости капилляров и альвеолярной мембраны, что приводит к заполнению альвеол богатым фибрином экссудатом и к венозному застою в легких. Легкие становятся плотными, тяжелыми, отечными и красными.

Стадия красного опеченения. На II стадии, которая длится от 2 до 4 дней, наблюдается массивное накопление в просвете альвеол эритроцитов и полиморфноядерных лейкоцитов с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов, между клетками выпадают нити фибрина, т.е. экссудат является фибринозно-геморрагическим. Часто плевра над очагом поражения покрывается фибринозными наложениями (фибринозный плеврит).

Легкие становятся красными, плотными и безвоздушными, напоминая по консистенции печень. При патологоанатомическом исследовании кусочки легкого тонут в воде, как и кусочки печени.

Стадия серого опеченения. III стадия также может длиться несколько дней. Характеризуется накоплением фибрина и разрушением эритроцитов в экссудате, который становиться фибринозно-гнойным из-за появления в нем большого количества нейтрофилов. Легкие на разрезе становятся серокоричневыми и плотными.

Стадия разрешения. IV стадия начинается на 8–10-е сутки заболевания.

Она характеризуется ферментативным расщеплением под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов и макрофагов воспалительного детрита, резорбцией экссудата и постепенным восстановлением просвета альвеол. Происходит очищение легкого от фибрина и микроорганизмов: экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Стадия разрешения растягивается иногда на несколько дней после клинически безлихорадочного течения болезни.

Пропедевтические особенности клинической картины В клинической картине выделяют 3 стадии (вместо 4 патологоанатомических, так как симптоматика красного и серого опеченения практически одинакова):

1. стадия начала болезни;

2. стадия разгара болезни;

3. стадия разрешения.

Жалобы боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливается при глубоком дыхании и кашле, ослабевает в положении лежа на больном боку. Возникают вследствие вовлечения в патологический процесс плевры, снабженной чувствительными рецепторами. Боль может имитировать инфаркт миокарда. Поражение диафрагмальной плевры может вызывать появление сильной боли в животе, которая может создавать картину «острого живота».

Одышка смешанного характера, т.е. затруднение не только вдоха, но и выдоха. Ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Тахипноэ в покое. Цианоз губ. Участие крыльев носа в дыхании. Дыхательная недостаточность преимущественно по рестриктивному типу.

Лихорадка с первых часов заболевания достигает 39 и выше, держится на одном уровне, с малыми суточными колебаниями (0,5°С), т.е. имеет характер постоянной лихорадки (febris continua).

В I и II стадии заболевания состояние больного остается тяжелым: осунувшееся лицо с лихорадочным румянцем, более выраженным на стороне поражения (facies pneumonica). Тяжесть состояния больного определяется не только объемом поражения легких, но и выраженными проявлениями интоксикации. Отмечается нейротоксическое, кардиотоксическое, нефро- и гепатотоксическое действие. В стадии разрешения общее состояние улучшается, температура снижается, нередко критически –отмечается профузный пот («симптом мокрого белья»), обильное мочевыделение (полиурия), резкая слабость (см. Кризис).

Кашель обычно сильный, сухой, мучительный, иногда до рвоты.

По мере накопления фибринозно-геморрагического экссудата в альвеолах появляется скудная, вязкая (фибрин) «ржавого» цвета (разрушенные эритроциты) иногда с прожилками крови. Во II–III стадиях с появлением мокроты кашель смягчается. Мокрота обычно скудная, слизистая, может быть «ржавая».

Особенности анамнеза Anamnesis morbi. Внезапное начало; нередко больной точно отмечает момент начала заболевания, указывая не только день, но и час заболевания, которое начинается с озноба. Иногда может быть продромальный период в виде общего недомогания в течение 2–5 дней. Провоцирующие факторы: переохлаждение, острая респираторная вирусная инфекция.

Anamnesis vitae. Особое внимание уделяют аллергологическому анамнезу, т.к. крупозная пневмония –это гиперергическая реакция организма на инфекцию.

Стадия начала болезни (соответствует стадии «прилива»). Осмотр грудной клетки –отставание пораженной стороны в акте дыхания из-за выраженного болевого синдрома (вовлечение в воспалительный процесс плевры приводит к появлению боли при трении париетального и висцерального листков плевры друг о друга). Дыхание поверхностное, тахипноэ вследствие развития дыхательной недостаточности по рестриктивному типу (уменьшение дыхательной поверхности легких). Голосовое дрожание может быть несколько усилено над областью поражения за счет отека альвеолярных стенок при сохранении бронхиальной проводимости. Перкуссия:

над пораженной областью укорочение перкуторного звука (может быть притупленно-тимпанический звук вследствие уплотнения стенок альвеол, увеличения их «жесткости» при сохранной их воздушности), уменьшение экскурсии нижнего края легкого на стороне поражения за счет уменьшения вентилируемой части легкого, не пораженного воспалением и меняющим свой объем при дыхании. Аускультация. Главный симптом –крепитация (crepitatio indux), обусловленная появлением фибринозного, вызкого экссудата в альвеолах и их резкому разлипанию на высоте вдоха. Также выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена за счет увеличения плотности легочной ткани и сохранения проходимости бронхиол, что позволяет звукам, появляющимся в гортани, лучше передаваться на поверхность грудной клетки.

Стадия разгара болезни (соответствует стадии «опеченения»):

Отставание пораженной стороны в акте дыхания еще более выражено, дыхание поверхностное, выраженное тахипноэ (нарастающая дыхательная недостаточность и интоксикация). Болезненность межреберных промежутков при пальпации вследствие развития плеврита. Появление шума трения плевры (наложение фибрина на париетальной и висцеральной плевре). Голосовое дрожание еще более усилено. Перкуторно: над областью поражения звук тупой, подвижность нижнего края легкого резко ограничена. Аускультативно: бронхиальное дыхание (звук, появившийся в гортани, хорошо проводится по бронхиальному дереву и не гасится легочной тканью. Альвеолы заполнены экссудатом, и звук легко проводится на грудную клетку), крепитации нет. Бронхофония усилена больше, чем в I стадии.

Перкуторно: над областью поражения звук тупой, подвижность нижнего края легкого резко ограничена. Аускультативно: бронхиальное дыхание (звук, появившийся в гортани, хорошо проводится по бронхиальному дереву и не гасится легочной тканью. Альвеолы заполнены экссудатом, звук легко проводится на грудную клетку), крепитации нет. Усиление бронхофонии больше, чем в I стадии.

Стадия разрешения. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны в акте дыхания; остается увеличенной частота дыхания. Пальпация: голосовое дрожание остается усиленным. Перкуссия: притупление звука уменьшается (может вновь определяться притупленно-тимпанический звук –восстановление воздушности альвеол). Аускультация: бронхиальное дыхание, а затем и ослабленное везикулярное, вновь появляется крепитация (crepitatio redux), что свидетельствует о восстановлении воздушности альвеол, но и о сохранении некоторого количества экссудата в них. Могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы (попадание экссудата из альвеол в мелкие бронхи).

Изменения со стороны других органов и систем, в основном, обусловлены общей реакцией организма на инфекционно-воспалительный процесс и формирование синдрома интоксикации.

Сердечно-сосудистая система –выраженная тахикардия, может наблюдаться снижение АД, а при критическом падении температуры –острая сосудистая недостаточность. Границы сердца расширены. Тоны приглушены.

Акцент II тона над легочной артерией (повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения). На верхушке –систолический шум.

Кризис. Короткий (до суток) период течения болезни, характеризующийся критическим снижением температуры тела, более чем на 1°С, что сопровождается выраженной потливостью, вплоть до профузного пота, резкой слабостью. Могут наблюдаться нарушения сознания. Это обусловлено процессами бактериолизиса и резорбции продуктов распада бактериальных клеток и воспалительного детрита из альвеол. Кризис проявляет себя выраженным падением артериального давления, тахикардией вследствие значительных нарушений регуляции сосудистого тонуса. Начало кризиса обычно приходится на 3, 5, 7, 11-й день. В «допенициллиновую» эпоху именно кризис был наиболее частой причиной смерти больных. Однако в настоящее время, в ответ на введение антибиотиков, можно ожидать «лекарственный» кризис. В этом случае 10 применяются вазоактивные, инотропные препараты, инфузионная терапия.

Пищеварительная система –снижение аппетита, тошнота, вплоть до рвоты, задержка стула, иктеричность склер. Увеличение печени.

Нервная система –головная боль, бессонница; при тяжелом течении – возбуждение, беспокойство, нередко спутанность сознания. Могут наблюдаться бред, галлюцинации.

Данные дополнительных методов исследования Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле сдвиг влево, вплоть до юных и даже миелоцитов; токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов, лимфопения и эозинопения. В тяжелых случаях –лейкопения. СОЭ –до 30 мм/ч и выше.

Общий анализ мочи: может наблюдаться протеинурия, иногда эритроцитурия.

Исследование мокроты. В I и II стадии –мокрота вязкая, возможно с прожилками крови или «ржавая». Микроскопически –лейкоциты, эритроциты, альвеолярные клетки. В III стадии количество мокроты увеличивается, мокрота становится слизисто-гнойный характер, много лейкоцитов, примеси крови нет.

Рентгенография легких: затемнение доли или ее сегментов. (Подробнее см. раздел Лучевая диагностика внебольничных пневмоний).

Осложнения:

–острая сердечно-сосудистая недостаточность (инфекционнотоксический шок);

–упорная артериальная гипотензия (нарушение сосудистого тонуса);

–респираторный дистресс-синдром взрослых;

–отек легких (токсическое воздействие на миокард и острая левожелудочковая недостаточность);

–острая дыхательная недостаточность (выключение из дыхания большого объема легочной ткани);

–абсцедирование (снижение иммунитета, высокая вирулентность возбудителя);

–пневмоторакс (при деструкции легочной ткани и открытии просвета бронха в полость плевры);

–экссудативный плеврит (пара- или метапневмонический);

–миокардит (токсический);

–острые психозы;

–сепсис, генерализация воспалительного процесса;

–синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

ОчАГОВАя ПНЕВМОНИя Синонимы: бронхопневмония (bronchopneumonia), катаральная (pn.

catarhalis), дольковая (pn. lobularis).

Этиопатогенез Этиология: пневмококки (преимущественно II типа), кишечная палочка, протей, другие микроорганизмы.

Путь проникновения инфекции, в основном, бронхогенный. Также может быть гематогенный и лимфогенный занос инфекционного агента и, как следствие, развитие вторичной пневмонии.

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, вирусные инфекции, хронические заболевания дыхательных путей.

Воспалительный процесс захватывает не долю легкого, а отдельные дольки или группу долек, сегмент. Воспалительный экссудат содержит мало фибрина, носит слизисто-гнойный характер.

Пропедевтические особенности клинической картины Жалобы: кашель вначале сухой, затем с отделением мокроты слизистого, слизисто-гнойного характера, без ржавого окрашивания, одышка. Субфебрильная или умеренно высокая лихорадка. Общая слабость, недомогание.

Объективные признаки зависят от распространенности и расположения (поверхностного или глубокого) воспалительных изменений в легких.

Небольшие очаги воспаления не сопровождаются ни изменением голосового дрожания, ни отчетливым изменением перкуторного звука, особенно если они расположены достаточно глубоко от поверхности грудной клетки или в прикорневой зоне.

Отставание в акте дыхания грудной клетки на стороне поражения и ограничение подвижности нижнего края легкого выявляются лишь у 1/3 больных. Укорочение перкуторного звука отмечается у большинства больных. Наиболее постоянными симптомами являются: звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы за счет экссудата в просвете альвеол и бронхиол, на фоне жесткого дыхания над пораженным участком легкого. Сухие хрипы могут выслушиваться вместе с влажными при одновременном поражении бронхиального дерева. Бронхофония, как правило, усилена.



Признаки дыхательной недостаточности отмечается редко. Одышка носит смешанный характер.

Данные дополнительных методов исследования Общий анализ крови: число лейкоцитов, как правило, нормальное, может наблюдаться умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Мокрота: слизисто-гнойная, содержит лейкоциты, макрофаги, клетки цилиндрического эпителия и бактерии. Нет эритроцитов.

Рентгенография легких характеризуется пестротой изменений: дольковая инфильтрация чередуется с участками непораженной или компенсаторно вздутой легочной ткани; около 10% бронхопневмоний не выявляются при рентгенологическом исследовании. (Подробнее см. раздел Лучевая диагностика внебольничных пневмоний).

ОСОбЕННОСтИ тЕчЕНИя РАзЛИчНыХ ПНЕВМОНИй Стафилококковая пневмония протекает в виде двух вариантов: стафилококковой деструкции легких и стафилококковой инфильтрации. В подавляющем большинстве случаев встречается стафилококковая деструкция легких. При рентгенологическом исследовании легких на фоне негомогенной инфильтрации легких определяются сухие полости деструкции с тонкими стенками (стафилококковые буллы). При динамическом рентгенологическом исследовании легких полости быстро возникают и быстро исчезают.

При стафилококковой инфильтрации отмечается выраженная интоксикация и длительно сохраняющееся затемнение в легких при рентгенологическом исследовании (до 4–6 недель).

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой и возникает у очень ослабленных больных, больных, получающих иммуносупрессивную терапию, алкоголиков. Заболевание развивается постепенно, с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3–4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.

Болезнь легионеров (легионеллезная пневмония) возникает как эпидемическая вспышка у лиц, имеющих постоянный контакт с землей, проживающих или работающих в помещениях с кондиционерами. Болезнь проявляется остро, высокой температурой тела, кожным и диарейным синдромами, артромегалией, выявляются очаговые инфильтраты с постоянно сохраняющейся тенденцией к нагноению и образованию эмпиемы. При исследовании крови определяются лейкоцитоз с нейтрофилезом, резкое повышение СОЭ до 50–69 мм/ч и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Лечение эритромицином дает «обрывающий» эффект.

Микоплазменная пневмония характеризуется фебрильной температурой, мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты, ломотой в теле. При этом физикальная симптоматика очень скудная. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживается перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение СОЭ при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.

ЛучЕВАя ДИАГНОСтИКА ВНЕбОЛьНИчНыХ ПНЕВМОНИй Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным при подозрении на большинство заболеваний легких. Оно позволяет:

• объективно оценить состояние легких и контролировать течение болезни, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии и своевременно ее корректировать при необходимости;

• уточнить прогноз заболевания;

• диагностировать неотложные состояния (пневмоторакс, отек легких, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии и др.).

• обнаружить сопутствующие патологические состояния (аномалии развития бронхов и легких, хроническая обструктивная болезнь легких, новообразования и др.) Студент должен знать: диагностические возможности методов лучевого исследования органов грудной клетки;

Студент должен уметь:

1. опознавать лучевые изображения органов грудной клетки, выполненные разными методами исследования;

2. находить на лучевых изображениях анатомические детали грудной клетки;

3. определять рентгенологические синдромы патологических состояний грудной клетки.

Студент должен владеть навыками:

• определять показания и противопоказания к лучевому исследованию органов грудной клетки при патологии;

• выявить (распознать) на рентгенограммах состояние, требующее неотложной помощи.

14 Рентгенография органов грудной клетки складывается из выполнения рентгенограмм, как минимум, в двух проекциях прямой и боковой. Оценка двух проекций позволяет локализовать обнаруженные изменения. На рентгенограммах органов грудной клетки получают изображение: костного скелета, мягких тканей грудной стенки, легких, средостение и диафрагмы.

Одни анатомические объекты лучше видны в прямой проекции, другие в боковой. Боковую проекцию врач выбирает в зависимости от предполагаемой локализации патологического процесса. Рассмотрение рентгеновского изображения в одной проекции может вызвать ненужные затруднения и ошибки.

Патологические процессы легких на рентгенограммах представлены различными рентгенологическими синдромами:

тотального затенения легочного поля;

субтотального затенения легочного поля;

ограниченного затенения;

круглой тени;

очаговой тени;

диффузной диссеминации;

ограниченной диссеминации;

патологии корня легкого;

патологии легочного рисунка;

обширного просветления.

Лучевое обследование пациентов начинается с рентгенографии органов грудной клетки. Пневмония может проявляться в виде различных рентгенологических синдромов: круглой, очаговой тени, тотального (субтотального) затенения, ограниченного затенения, патологии корня легкого, патологии легочного рисунка, ограниченной и диффузной диссеминации.

Синдром кольцевидной тени и обширного просветления бывают отображением осложнений пневмоний.

Рентгенологические проявления воспалительного процесса в легких появляются не сразу при возникновении пневмонии. Как правило, традиционной рентгенографии бывает достаточно для постановки диагноза пневмонии, но у 1040% пациентов при наличии клинико-лабораторных данных патологические изменения на рентгенограммах не выявляются. Этим больным показано компьютерно-томографическое исследование.

В дальнейшем контрольные исследования проводятся через 1014 дней от начала антибактериальной терапии, а при подозрении на развитие осложнений в более ранние сроки. При контрольной рентгенографии можно обнаружить несоответствие рентгенологической и клинико-лабораторной картины. Например, рентгенологическая картина свидетельствует о прогрессировании процесса, а клинически врач не отмечает ухудшение состояния пациента, или наоборот. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, в том числе и рентгеновской компьютерной томографии с целью исключения других заболеваний легких (туберкулеза, аспергиллеза и пр.).

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки является более чувствительным методом лучевой диагностики заболеваний легких в связи с высокой разрешающей способностью и отсутствием эффекта суммации. Метод позволяет детализировать рентгенологическую картину заболевания: увидеть небольшую по объему неоднородность тени в виде распада легочной ткани и/или обызвествления; уточнить расположение мелких очагов поражения внутри альвеол или преимущественно по ходу интерстициальной ткани.

Динамический рентгенологический контроль дает возможность оценить изменения в легочной ткани на фоне проводимой терапии. Очень важно обращать внимание на появление новых патологических зон, даже слабо выраженных, свидетельствующих о неадекватности проводимого лечения или прогрессировании заболевания. При разрешении процесса на рентгенограммах могут появляться зоны просветления, которые можно принять за полости распада, что легко опровергается с помощью рентгеновской компьютерной томографии.

Рентгенологические изменения в легких наблюдаются обычно дольше, чем клинические признаки пневмонии. Поэтому о полном излечении следует судить на основании совместной оценки клинических и рентгенологических данных. Нередко клинико-рентгенологические проявления пневмонии не соответствуют традиционному описанию крупозной и очаговой пневмоний.

Рентгенологически выделяют 3 варианта проявления внебольничной пневмонии:

затенение занимает сегмент и/или долю;

очаговые поражения;

изменения легочного рисунка за счет воспалительных изменений вокруг бронхов и сосудов.

Поражение сегмента и/или доли характеризуется:

плотностью затенения, которая обычно преобладает в субплевральных отделах и уменьшается в сторону корня легкого, может не достигать его;

–затенением в виде конуса, широким основанием прилежащим к плевре;

–сохранением воздушности бронхов на фоне затенения (симптом «воздушной бронхограммы»);

–частым сочетанием пневмонии в верхних долях легких и средней доле правого легкого с наличием жидкости в плевральной полости;

–тем, что иногда пораженный участок доли увеличивается в объеме;

–одним из неблагоприятных осложнений пневмонии –расплавлением легочной ткани с образованием абсцесса (в инфильтрате определяется полость, содержащая газ и жидкость), при субплевральном расположении полости может возникнуть пневмоторакс;

Практически все случаи крупозной пневмонии протекают с вовлечением в процесс плевры, могут сопровождаться развитием плеврита.

Рентгенологическая картина при очаговом варианте поражения вариабельна. На рентгенограммах легких определяются очаговые тени –от единичных до множественных, располагающиеся в пределах одного сегмента или распространяющиеся на большом протяжении обоих легочных полей.

В одних случаях очаги воспалительной инфильтрации захватывают группы легочных долек (лобулярная пневмония), в других –ограничиваются поражением нескольких рядом расположенных ацинусов (ацинозная пневмония). В зависимости от этого размеры очагов различны: при ацинозной пневмонии –обычно от 1 до 3 мм в диаметре, при лобулярной они достигают 10–15 мм. Такие маленькие очаги (до 5 мм) не могут быть обнаружены при рентгенографии и выявляются только с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Нередко очаги сливаются в более крупные пятнистые тени, которые, в свою очередь, могут перейти в сплошное долевое затенение (псевдолобарная пневмония). При густом расположении воспалительных очагов их кажущееся слияние является следствием проекционной суммации теней, расположенных на различной глубине, что типично для традиционной рентгенографии. При очаговой лобулярной пневмонии очаги редко представлены правильной геометрической формой, что объясняется главным образом истинным и проекционным слиянием отдельных теней, которые имеют расплывчатые очертания и сравнительно малую плотность. Сквозь тень даже крупного очага легко прослеживается легочный рисунок, заметно усиленный за счет сосудистого полнокровия. Расшифровать детали этой картины позволит компьютерно-томографическое исследование. В отличие от поражения при туберкулезе, внебольничные пневмонии чаще локализуются в нижних и средних отделах легочных полей.

При третьем варианте (изменениях легочного рисунка за счет инфильтрации вокруг бронхов и сосудов) на рентгенограммах определяются затенения вдоль стенок бронхов и сосудов, обусловленные воспалительной инфильтрацией ткани легкого, которая их окружает. В течение болезни вокруг могут появляться мелкоочаговые тени.

Особенности рентгенологической картины внебольничных пневмоний у детей связаны в первую очередь с большим кровенаполнением легких. На этом фоне сложнее выявить небольшие затенения на рентгенограммах.

Показания к компьютерной томографии

–При подозрении на наличие пневмонии и при отсутствии изменений на рентгенограммах, особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями (больные с диабетом, пациенты, принимающие гормональные и нестероидные противовоспалительные препараты, ВИЧинфицированные и др.).

–Пациентам, у которых при классическом рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для пневмонии изменения.

–Больным, находящимся на искусственной вентиляции легких.

–При затяжном или рецидивирующем течении пневмонии.

ультразвуковое исследование (ультрасонография) Показано при подозрении на плевральный выпот и контроль изменения его объема и структуры.

Рентгенологическое заключение основывается на анализе лучевой картины легких и сопоставлении её с клиническими и лабораторными данными.

–  –  –

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции и схема к ней:

1 –передний конец ребра; 2 –трахея и главные бронхи; 3 –тело ребра;

4 –правая нижнедолевая артерия; 5 –диафрагма; 6 –задний конец ребра;

7 –корень левого легкого; 8 –контур левой молочной железы.

Рентгеноанатомия легких и ее схематическое отображение (в боковой проекции)

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в боковой проекции и схема к ней:

1 –край лопатки (спереди –правой, сзади –левой); 2 –нисходящая часть аорты; 3 –тела ребер левой стороны; 4 –задняя поверхность правого легкого; 5 –задняя поверхность левого легкого; 6 –тела позвонков;

7 –бифуркация трахеи; 8 –сосуды в корне легкого; 9 –грудина в профиль.

Рис. 3. Схема деления легких на доли.

Верхняя правая доля делится на три сегмента: верхне-верхушечный (1), верхне-задний (2) и верхне-передний (3), а иногда в качестве варианта упоминают и четвертый сегмент, называемый подмышечным, который, однако, большинство авторов не считают самостоятельным сегментом. Верхняя левая доля также делится на три сегмента (S1+2, S3) и язычок, также состоящий из двух сегментов –верхне-язычкового (4) и нижне-язычкового (5).

20 Средняя правая доля делится на два сегмента: средне-боковой (4), расположенный кзади, и средне-передний (5), расположенный медиально.

Нижняя правая доля делится на пять сегментов: базальноверхушечный сегмент (6), базально-медикальный (7), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10). Нижняя доля левого легкого делится на четыре сегмента: базально-верхушечный (6), базальнопередний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10), так как базально-медиальный (7) непостоянен и часто отсутствует.

У детей в различные периоды развития число сегментов легких то же, что у взрослых, а именно 10 –в правом легком и 9 –в левом, так как базально-медиальный сегмент здесь часто отсутствует. Легочные сегменты у детей внешне схожи с сегментами у взрослых, но имеют и некоторые особенности.

–  –  –

А Б В Г Д Е Ж Рис. 4. Основные варианты затенения легочного поля.

а –обширное или тотальное затенение; б –ограниченное затенение;

в –круглая тень; г –кольцевидная тень; д –очаговые тени; е –диссеминация очагов в легких; ж –изменение корня легкого.

Рис. 5. Возможности компьютерной томографии: нечетко видимая круглая тень нижней доли левого легкого, хорошо определяемая при Кт.

Рис. 6. Пневмония в верхнем (S6) сегменте нижней доли правого легкого (пунктир) Больная К., 56 лет. Жалобы на кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37.6°С, слабость. Заболела остро после переохлаждения, появился сухой кашель, слабость. Самостоятельно принимала парацетамол без положительного эффекта.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Глотка умеренно гиперемирована. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание, ниже угла лопатки слева влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 уд./мин., АД 110/70.

Рентгенография органов грудной клетки выполнена на 6-й день от начала заболевания.

Рис. 7. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и боковой проекции больной К. Определяется обогащение легочного рисунка за счет воспалительных изменений вокруг бронхов и сосудов в задне-базальных отделах левого легкого.

Больной М., 57 лет. Жалобы на кашель с отделением слизистогнойной мокроты, повышение температуры тела до 38,1°С, на одышку. В течение 7 дней амбулаторно лечился по поводу острого бронхита, который, однако, сохранялся.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, влажные; периферические лимфоузлы не увеличены; глотка умеренно гиперемирована; над легкими – перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно жесткое дыхание, по среднеподмышечной линии слева – крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 уд./ мин., АД 130/80.

Рис. 8. Рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях больного М., проведена на 5-е сутки от начала болезни –определяется обширная зона затенения в язычковых сегментах левого легкого.

Больной А., 60 лет.

Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции.

Пациенту на 7-е сутки от начала клинических проявлений пневмонии проведена рентгенография органов грудной клетки.

На полученных рентгенограммах патологических изменений легочной ткани не выявлено.

Рис. 9. Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции больного А.

На рентгеновских компьютерных томограммах органов грудной клетки, выполненных в тот же день, определяются множественные очаги инфильтрации в язычковых сегментах левого легкого.

Рис. 10. Рентгеновские компьютерные томограммы больного А.

Рис. 11. Пневмония в язычковых сегментах левого легкого с воздушной бронхограммой на ее фоне (черная стрелка). Плеврит слева (прозрачные стрелки).

–  –  –

Рис. 13. Инфильтрация нижней доли слева. Имеется затенение левого нижнего легочного поля, контур диафрагмы не прослеживается, легочная ткань сохранила свой объем. Средостение по средней линии, жидкость в плевральных полостях не определяется.

Рис. 14. Кольцевидная тень (черная стрелка) с горизонтальным уровнем жидкости в нижней доле правого легкого (прозрачная стрелка). Истинный объем инфильтрации в боковой проекции (белые стрелки).

Рис. 15. Абсцесс верхней доли левого легкого на рентгенограмме и Кт. Отчетливо видна полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Рис. 16. Массивный плевральный выпот (тотальное затенение левого легочного поля) со смещением средостения в здоровую сторону; смещение трахеи (горизонтальные стрелки). Расширение межреберных промежутков справа при сравнении с противоположной стороной (вертикальные стрелки) свидетельствует о значительном количестве выпота.

–  –  –

30 Рис. 18. Правосторонний ненапряженный пневмоторакс. Стрелками указан край спавшегося легкого.

СОВРЕМЕННыЕ ПРИНцИПы ЛЕчЕНИя ВНЕбОЛьНИчНОй ПНЕВМОНИИ Антибактериальная этиотропная терапия При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов: 1-я группа –возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют; 2-я группа –возраст более 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. Как правило, длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней.

Антибактериальная терапия пациентов 1-й группы. Препаратами выбора являются амоксициллин по 0,5–1 г 3 раза в сутки внутрь, или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки. Альтернативными препаратами могут быть макролиды (кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или рокситромицин по 0,15 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки, или спирамицин по 1,5 млн ME 3 раза в сутки, внутрь). При подозрении на атипичного возбудителя препаратами выбора являются макролиды, а альтернативными препаратами могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь).

Антибактериальная терапия пациентов 2-й группы. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки внутрь, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки внутрь. Альтернативными препаратами являются левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь, или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь, или цефтриаксон внутримышечно по 1–2 г 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, жаропонижающая, отхаркивающая). Объемы этих видов лечения, выбор конкретных препаратов и способов их введения регламентируются тяжестью течения пневмонии и наличием/тяжестью осложнений.

Физиотерапия и ЛФК. Показаны в периоде выздоровления.

–  –  –

Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2–3 дней.

При отсутствии клинического эффекта от применения антибиотика в течение 3 дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность к антибиотикам выделенной микрофлоры. Несмотря на высокую эффективность препарата, при длительной антибактериальной терапии антибиотик заменяют другим через 10–12 дней.

–  –  –

1 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицину, кларитромицину, мидекамицину, рокситромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae).

Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако, следует учитывать высокий (25%) уровень резистентности к нему пневмококков в Российской Федерации.

При невозможности пациентом приема лекарств внутрь; в других случаях парентеральные антибиотики не имеют преимуществ перед пероральным КОНтРОЛьНыЕ ВОПРОСы

1. Что такое пневмония?

2. Основные принципы классификации пневмонии.

3. Патофизиологический механизм поражения легочной ткани при долевой пневмонии.

4. Принципиальные отличия патогенеза крупозной и очаговой пневмонии.

5. Характерные жалобы больного в начальной стадии крупозной (долевой) пневмонии.

6. Какие стадии долевой пневмонии Вы знаете?

7. Основной аускультативный признак долевой пневмонии в начальной стадии болезни.

8. Для какой стадии долевой пневмонии характерно бронхиальное дыхание?

9. О чем свидетельствует ослабление дыхания над пораженным участком легкого при долевой пневмонии?

10. Признаком какого процесса является появление крепитации над участком легкого у больного с лихорадкой?

11. Основной аускультативный признак очаговой пневмонии.

12. Характерна ли плевральная боль для очаговой пневмонии?

13. Как называется снижение температуры тела более чем на один градус у больного с пневмонией? Для какой пневмонии это характерно?

14. Основные клинические показатели, используемые ля оценки тяжести течения пневмонии.

15. Характерная особенность мокроты при долевой пневмонии.

16. Определяет ли лейкопения у больного с пневмонией признаком выздоровления?

17. Какой вид изменения прозрачности легочной ткани характерен для очаговой пневмонии?

18. Особенности клинического течения микоплазменной пневмонии.

19. Для каких пациентов характерна клебсиеллезная пневмония?

20. Характерные рентгенологические признаки стафилококковой пневмонии.

21. Основные принципы фармакотерапии внебольничной пневмонии.

22. Какие показания для проведения компьютерной томографии у больного БЕЗ рентгенологических признаков поражения легочной ткани?

23. Какой возбудитель наиболее часто приводит к деструктивным изменениям при пневмонии?

24. Какие критерии могут быть использованы для определения выздоровления у больного с пневмонией?

–  –  –

Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии Методические указания для студентов II–IV курсов Под ред. А.С.Мелентьева, А.Л.Юдина и А.О.Лаптева

–  –  –

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России Москва, 117997, ул. Островитянова,1






Похожие работы:

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Согласовано Утверждаю Председатель Бюро Ученого Первый заместитель руководителя медицинского совета Департамента Депа^ше^р^з'дравоохранения я города Москвы Плавунов остомарова 2013года 013 года Медицинский отбор и направление онкологических больных III клинической группы на санаторно-курортное лечение. Методические рекомендации (№/J) Согласовано Главный внештатный специалист по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению...»

«Федеральное агентство по образованию АМУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГОУ ВПО «АмГУ» Факультет социальных наук УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой МСР _ М.Т. Луценко «_» _ 2007 г. Учебно-методический комплекс дисциплины ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Для специальности 040101 «Социальная работа» Составитель: Луценко М.Т., Еремеева Т.С. Благовещенск Печатается по решению редакционно-издательского совета факультета социальных наук Амурского государственного университета М.Т. Луценко, Т.С. Еремеева...»

«Содержание 1. Общие положения 1.1. Введение 1.2. Нормативные документы, являющиеся основой для программы аспи3 рантуры 1.3. Общая характеристика направления подготовки 31.06.01 Клиническая медицина 1.4. Характеристика профессиональной деятельности выпускников, освоивших программу аспирантуры 2. Планируемые результаты освоения программы аспирантуры (компетенции) 2.1 Универсальные и общепрофессиональные компетенции 6 2.2 Профессиональные компетенции 2.3 Карты компетенций выпускника 2.4 Критерии...»

«Приложение 7 к Самоанализу деятельности ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России для участия в открытом публичном Всероссийском конкурсе учреждений высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации на звание «ВУЗ здорового образа жизни» Перечень методических рекомендаций и пособий, изданных в СГМА для индивидуализации процесса обучения студентов основам здорового образа жизни 1. Рецепты сохранения здоровья. Смоленск, СГМА,...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ Учебно-методическое пособие Москва – 201 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ...»

«АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ И ОРГАНИЗАЦИЙ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ «ФЕДЕРАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫ» Образовательная программа Школа главного специалиста Нормативно-правовое обеспечение, подготовка кадров и организация лабораторной службы. Методическое пособие Январь 2015 год Оглавление Кочетов А.Г., Лянг О.В., Жирова И.А. Кадровое и образовательное развитие лабораторной службы Медицинская специальность «Клиническая лабораторная диагностика» Биолог Врач-лаборант Оплата труда сотрудникам...»

«Министерство образования и науки Украины Министерство здравоохранения Украины Сумский государственный университет Тактика ведения беременности и родов при различной патологии пуповины Учебное пособие Рекомендовано ученым советом Сумского государственного университета Сумы Сумский государственный университет УДК 618.581/.589(072) ББК 57.161.2я7 Т15 Авторский коллектив: В. И. Бойко, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины; Н. А. Иконописцева, доцент, кандидат медицинских...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения учебное пособие для студентов Иркутск ИГМУ УДК 614.253.5:616.34(075.8) ББК 54.13я73 Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов...»

«Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Башкортостан Белебеевский медицинский колледж ОТЧЕТ по результатам самообследования ГАОУ СПО РБ Белебеевский медицинский колледж по состоянию на 1 апреля 2014 года Рассмотрен на заседании педагогического совета Протокол №7 от 8 апреля 2014 года Белебей Оглавление 1. Организационно-правовое обеспечение образовательной деятельности колледжа 2. Система управления 3. Организация образовательной...»

«СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В.А. АСТАФЬЕВ ОСНОВЫ ФАРМАКОЛОГИИ С РЕЦЕПТУРОЙ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» в качестве учебного пособия для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Сестринское дело» по дисциплине «Фармакология» Министерство образования и науки Российской Федерации ФГУ «Федеральный институт развития образования» Регистрационный номер рецензии № 191 от 03.06.2010...»

«ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж Научно-методический отдел Методические рекомендации для преподавателей по подготовке и проведению мастер класса Волгоград 2015 г. Методические рекомендации для преподавателей по подготовке и проведению мастер – класса / Сост. А.Е. Пироженко – Волгоград, ГБОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж», 2015. Рассмотрено и утверждено на заседании научно-методического совета ГБОУ СПО «Волгоградский медицинский колледж» Протокол №1 от 24.09.2015 г....»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российская академия медицинских наук, отделение профилактической медицины ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации А.В. Маркин, И.Я. Цеймах Диагностика, лечение дыхательной недостаточности и расстройств дыхания в клинике внутренних болезней Учебное пособие Барнаул – 2015 УДК 616.24-008.4-07-08(075.8) ББК 54. Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Алтайского государственного медицинского...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник материалов научно-практической конференции «Основные достижения научных школ ЮУГМУ», посвященной 70-летию Южно-Уральского государственного медицинского университета Челябинск Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета УДК 616(063)61+57 ББК 5 С 23 Редакционная...»

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 3-я кафедра терапевтической стоматологии Учебно-методическое пособие к практическому занятию № (методические рекомендации для студентов) 1. Тема. Чувствительность дентина: клиника, диагностика, методы лечения.2. Общее время занятий 240 минут.3. Мотивационная характеристика темы. В Республике Беларусь чувствительность дентина наблюдают в разных возрастных группах у 9,1 – 67,3% обследованных. Диагностика и лечение чувствительности дентина...»

«СПб ГБОУ СПО «МК №1» ОТЧЕТ О РАБОТЕ ГОРОДСКОГО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В 2014-15 УЧЕБНОМ ГОДУ. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский колледж № 1» ОТЧЕТ О РАБОТЕ ГОРОДСКОГО УЧЕБНОМЕТОДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В 2014-2015 УЧЕБНОМ ГОДУ. Санкт-Петербург СПб ГБОУ СПО «МК №1» ОТЧЕТ О РАБОТЕ ГОРОДСКОГО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В 2014-15 УЧЕБНОМ ГОДУ. Работа...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Витебский государственный медицинский университет» Кафедра социально-гуманитарных наук КОНСТИТУЦИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПРАВОВАЯ ОСНОВА ИДЕОЛОГИИ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВА Витебск УДК 342.4 (476) ББК 67.400.1 (4ДИ)+66.0(4ДИ) Рецензенты: кандидат исторических наук, доцент Л.В. Лукина, УО «Витебская ордена Знак Почта государственная академия ветеринарной медицины» кандидат исторических наук, ст. преподаватель Н.Е. Мусина, УО «Витебский...»

«ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра урологии И.В. Баженов, Е.С. Филиппова РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ Методические рекомендации для врачей Екатеринбург 2015 УДК: 616.61 + 616.832-004.2 Баженов И.В. Филиппова Е.С. Расстройства мочеиспускания у больных рассеянным склерозом. Методические рекомендации для врачей. Екатеринбург, 2015. 39 с. В учебном пособии изложены основы анатомии и...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАНЯТИЙ В «ШКОЛЕ МАТЕРИНСТВА» ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Методические рекомендации предназначены для медицинских работников женских консультаций, занимающихся организацией школ материнства и проводящих обучение беременных. Школа материнства входит в стандарт оказания акушерской помощи женщинам во время беременности и организуется в женской консультации с целью проведения психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам и подготовку семье к рождению...»

«УДК 616.007-053. ББК 51.1(2) Методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа-Югры ПРОВЕДЕНИЕ СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННЫХ С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И.А.Урванцева, В.В. Ромашкин, А.Г.Лукашкин, Ю.Н. Шамрин, А.Г.Бродский, Л.А. Тильтаева, Т.В. Винокурова, Е.В. Милованова, И.Н. Бачинская бюджетное учреждение Ханты – Мансийского автономного округа Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и...»





 
2016 www.metodichka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Методички, методические указания, пособия»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.