WWW.METODICHKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Методические указания, пособия
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 20 |

«Учебник с компакт-диском Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов • Москва Издательская группа ...»

-- [ Страница 1 ] --

онкология

Под редакцией

акад. РАМН В.И. Чиссова,

проф. С.Л. Дарьяловой

Учебник с компакт-диском

Рекомендовано УМО по медицинскому

и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебника

для студентов медицинских вузов

• " Москва

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа

2OO7

УДК 616-006(075.8)

ББК 55.6я73

Рекомендовано Учебно-методическим объединением Министерства образования

Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов.

Рецензенты:

Моисеенко Владимир Михайлович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Топузов Эскендер Гафурович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Онкология : учебник с компакт-диском / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 560 с.

ISBN 978-5-9704-0454-6 В учебнике представлена современная информация об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, лечении, профилактике и прогнозе онкологических заболеваний. В самостоятельных разделах приводятся сведения по общим вопросам онкологии, а также по особенностям онкологических заболеваний у детей. Учебник включает приложение на компакт-диске, содержащее тестовый экзамен, дополнительные иллюстрации и разнообразные справочные материалы.

Учебник подготовлен в соответствии с действующей программой по онкологии и предназначен для студентов медицинских вузов.

УДК 616-006(075.8) ББК 55.6я73 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения правообладателя.

© Коллектив авторов, 2007 ISBN 978-5-9704-0454-6 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007

СОДЕРЖАНИЕ

От авторов 5 Участники издания 7 Список сокращений Часть I. Общие вопросы онкологии Глава 1. История онкологии. Терминологические проблемы 15 Глава 2. Эпидемиология онкологических заболеваний 34 Глава 3. Канцерогенез 47 Глава 4. Диагностика онкологических заболеваний 58 Глава 5. Лечение онкологических заболеваний 98 Глава 6. Организация онкологической службы в России 144 Глава

–  –  –

Содержание компакт-диска — Тестовый экзамен — Атлас цветных иллюстраций — Международная классификация болезней X пересмотра — Словарь сокращений и трудностей при переводе онкологических и смежных терминов — Исторические даты в развитии онкологической службы — Лабораторные и инструментальные показатели — Справочник лекарственных средств — АТХ-классификация — TNM-классификация — Система СИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аг — антиген AT — антитела БЦЖ — вакцина Кальметта и Герена ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗН — злокачественное новообразование КТ — компьютерная томография ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение МКБ — Международная классификация болезней МРТ — магнитно-резонансная томография НПВС — нестероидное противовоспалительное средство ПСА — простатоспецифический антиген РНК — рибонуклеиновая кислота РЭА — раково-эмбриональный антиген СОЭ — скорость оседания эритроцитов УЗИ — ультразвуковое исследование УФ — ультрафиолетовый ФЭГДС — фиброгастродуоденоскопия ЦНС — центральная нервная система ХГЧ — субъединица хорионического гонадотропина Часть I

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ОНКОЛОГИИ

28 • Глава 1

КЛАССИФИКАЦИИ И ФОРМУЛИРОВКА

ДИАГНОЗА В ОНКОЛОГИИ

Появление и прогрессирование опухоли в организме сопровождается рядом характерных расстройств и носит черты болезни. Поэтому правильнее говорить о классификации онкологических заболеваний.

Тем не менее опухоль обладает автономностью и индивидуальными особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и клинические проявления. Наиболее известна классификация опухолей по органам, в которых они развиваются, в связи с тем, что они обладают характерными признаками и клинической симптоматикой.

Гистогенетическая классификация учитывает ткань или структуру органа, из которой развилась опухоль.

Исходя из гистологического происхождения, выделяют следующие группы новообразований:

• из эпителия;

• из клеток соединительной ткани;

• из клеток гемопоэтической и иммунной системы;

• из клеток нервной системы;

• множественного гистогенетического происхождения.

С точки зрения прогноза все опухоли делят на 2 большие группы — доброкачественные и злокачественные (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Биологическая классификация новообразований

–  –  –

Несмотря на важность этой упрощённой классификации, необходимо помнить, что клиническое течение и биологические характеристики нельзя считать абсолютными критериями прогноза. Некоторые опухоли можно излечить, несмотря на наличие метастазов. С другой стороны, доброкачественные опухоли могут приводить к летальному исходу. Некоторые опухоли нельзя однозначно отнести ни к доброкачественным, ни к злокачественным, поскольку они обладают признаками обоих типов (например, базалиома, десмоид гистологически История онкологии. Терминологические проблемы • 29 близки к доброкачественным поражениям, но способны к инфильтрирующему росту, не имеют капсулы и склонны к рецидивам после удаления). С другой стороны, отдалённые метастазы при некоторых новообразованиях растут очень медленно — десятилетиями (карциноиды).

В последние годы активно разрабатывают классификации, учитывающие генетические и молекулярно-биологические характеристики опухолей (см. главу 4 «Диагностика онкологических заболеваний»).

Опухолеподобные заболевания От истинных опухолей следует отличать опухолевидные поражения. К ним относят пороки развития, дисгормональные гиперплазии и очаги избыточной регенерации. Наиболее часто к новообразованиям ошибочно относят кисты — патологические полости в органах и тканях, имеющие стенку и наполненные различным содержимым. От кист нужно отличать кистомы — серозные или муцинозные опухоли с неуклонным ростом, которые нередко достигают больших размеров.

Некоторые из них растут в виде плотных масс с множественными кистозными включениями.

Дисгормональные расстройства могут привести к локальной гиперплазии в гормонально зависимых органах, например в молочной железе (мастопатия не является опухолью).

К опухолеподобным заболеваниям относят также некоторые формы гиперрегенераторных полипов и кондилом. Полипы — доброкачественные образования, выступающие в просвет полого органа над поверхностью слизистой оболочки на ножке или широком основании (указанные образования называют полипами независимо от их микроскопического строения). Кондиломы — множественные бородавчатые разрастания воспалительного происхождения на коже наружных половых органов.

Хористома (гетеротопия) — микроскопически нормальные клетки или ткани, расположенные в органе или области органа, в которых в норме они отсутствуют (например, в стенке толстой кишки или желудка могут присутствовать участки ткани поджелудочной железы;

клетки надпочечника иногда выявляют в лёгких, почках, яичниках и др.). Хористомы, как правило, клинического значения не имеют, но иногда их ошибочно принимают за новообразования.

Гамартома — опухолевидное локальное разрастание тканей, характерных для данного органа. Гамартомы занимают промежуточное положение между пороками развития и опухолями, граница между которыми нечёткая и интерпретируется по-разному. Одни исследователи расценивают гемангиомы, лимфангиомы, рабдомиомы сердца, аденомы печени как гамартомы, другие — как доброкачественные опухоли.

30 • Глава 1 Классификация новообразований у детей При классификации онкологических поражений у детей не всегда можно применять принятый в онкологии взрослых гистогенетический принцип, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков. В зависимости от происхождения, новообразования у детей делят на три типа: опухоли, аналогичные таковым у взрослых, дизонтогенетические опухоли и опухоли из камбиальных эмбриональных тканей.

Общие принципы классификации Большинство классификаций в онкологии — результат международного сотрудничества различных онкологических учреждений.

Статистическая классификация построена по иерархическому принципу и состоит из взаимоисключающих рубрик, охватывающих все заболевания. Она предназначена для изучения частоты и особенностей течения каждой опухоли. Обычно предусмотрены рубрики, позволяющие учитывать неклассифицируемую патологию. Номенклатурная классификация организована по системному принципу и предусматривает отдельное название для каждого известного заболевания.

Международная классификация болезней (МКБ) — система рубрик с конкретными нозологическими единицами. Она не позволяет включать детализированные данные по каждой специальности. МКБ основывается на трёхзначном коде для каждого заболевания. Онкология занимает 2 раздела — С (злокачественные опухоли) и D (рак in situ и доброкачественные опухоли).

С 1900 г. проведено 10 пересмотров МКБ. В 1989 г. на 43-й Всемирной ассамблее здравоохранения в Женеве принят последний.

10-й пересмотр МКБ. Разработана стабильная и гибкая классификация, позволяющая сравнивать показатели по учреждениям без ограничения определённой страной. МКБ-10 в России принята с 1993 г.

В дополнение к описанному варианту МКБ по разделу «онкология» в 1990 г. было опубликовано 2-е издание Международной классификации онкологических болезней (МКБ-О), предназначенное для использования в базах данных, онкологических реестрах и в патологоанатомических отделениях больниц. Это двухосевая классификация с системой кодирования по топографии опухоли и по её морфологии.

Она позволяет более подробно указывать локализацию первичного очага. Морфологический код имеет 5 знаков: первые четыре обозначают гистологический тип, пятый — биологические свойства опухоли [/0 — доброкачественная опухоль; /1 — неясно, доброкачественная или злокачественная опухоль; /2 неинвазивный рак (in situ, внутриИстория онкологии. Терминологические проблемы • 31 эпителиальный, неинфильтративный); /3 — ЗН, первичный очаг;

/6 — ЗН, метастаз; /9 — ЗН. неясно, первичный или метастатический очаг]. Например, плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак имеет код М—8070/32. Обычно при формулировании диагноза этот код не указывают, но он необходим в научных исследованиях и при подготовке международных публикаций.

Классификации по распространённости опухоли Распространённость опухоли многие годы определяли по отечественной классификации. Стадию обозначали римской цифрой (I— IV), отражавшей размеры и распространённость в пределах органа.

Буквами русского алфавита «а» и «б» указывали соответственно отсутствие или наличие регионарных метастазов. В середине прошлого века утверждена отечественная, а в последующем — международная классификация TNM. С 1 января 2003 г. Международный противораковый союз рекомендовал использовать 6-ю версию классификации TNM. Классификация ЗН по системе TNM — наиболее точный и обязательный способ кодирования распространённости для формирования онкологического диагноза. Руководство по определению стадии ЗН 2002 г. одобрено всеми национальными комитетами TNM.

Использование унифицированной классификации всеми онкологическими учреждениями — необходимое условие для адекватного сравнения клинических материалов и оценки результатов лечения.

При всех статистических разработках нужно учитывать различия по распространённости, указанной в классификациях в разные годы. В научных работах принято указывать год и версию классификации по распространённости.

В 6-й версии классификации введён индекс «X», который применяют в случаях, когда размер первичного очага, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдалённых метастазов определить по тем или иным причинам невозможно; кроме того, изменена градация поражения лимфатических узлов при некоторых локализациях ЗН. Для рака некоторых локализаций категория Т имеет 2 подраздела: а — без поражения жизненно важных органов, что определяет резектабельность опухоли; b — прорастание опухоли в жизненно важные органы и ткани (крупные сосуды и паренхиматозные органы).

Мультифокальные формы рака обозначают знаком «т». Для обозначения поражения лимфатических узлов применяют индекс N. Если в предыдущих версиях градация зависела только от уровня (зоны) поражения лимфатических узлов, то сейчас для ряда локализаций учитыГлава 1 вается количество поражённых лимфатических узлов. Дополнительно введена гистологическая градация (G, степень дифференцировки клеток). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани) после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является важным фактором прогноза.

К необязательным категориям относят: L — инвазия лимфатических сосудов, V — инвазия вен, С — клиническая достоверность (отражает достоверность классификации с учётом использованных диагностических методов).

Все остальные медицинские классификации (эпидемиологические, клинические, лабораторные, морфологические) имеют свои конкретные цели (профилактические, диагностические, организационные, лечебные, научные) и носят подчинённый (статистический) характер.

Общие принципы построения онкологического диагноза Диагноз онкологического заболевания необходим не только в качестве ведущего ориентира при проведении лечения и оценки прогноза.

От стандартизации и единообразного оформления диагноза зависит решение многих медицинских, социальных и экономических проблем.

Любой диагноз должен быть классифицирован по МКБ-10 и содержать 3 номенклатурных обозначения болезней: основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. Заключительный диагноз должен быть подтверждён всеми доступными методами исследования, а все его части обоснованы в эпикризе.

Основным заболеванием считают опухоль, по поводу которой проводили обследование или лечение. Окончательный клинический диагноз формулируют при выписке или смерти больного. При формулировке диагноза у онкологического больного используют только номенклатуру, приведённую в МКБ-10. Обязательно указание нозологической единицы и органа поражения. Следует избегать таких диагнозов, как «опухоль гепатодуоденальной зоны» и др. В соответствии с современными классификациями диагноз ЗН должен обязательно сопровождаться указанием распространённости опухоли (стадии, TNM).

По мере углублённого обследования стадия может меняться в зависимости от полученных результатов, однако после проведения радикального или паллиативного лечения стадию менять нельзя. В некоторых случаях приветствуется указание гистологического типа или подтипа опухоли, если это существенно влияет на прогноз или выбор метода лечения (перстневидно-клеточный рак желудка, мелкоклеточный рак лёгкого, медуллярный рак щитовидной железы).

История онкологии. Терминологические проблемы • 33 Ещё одной особенностью онкологического диагноза считают отражение этапов лечения ЗН. Все методы воздействия на опухоль должны указываться в окончательной формулировке диагноза. Для этого используют шаблон «состояние после...». Ниже приведены примеры типичного построения диагноза у выписанного больного.

1. Основное заболевание. Перстневидноклеточный рак нижней трети желудка I стадии (T2N0M0); состояние после резекции по Бильрот 1 в мае 2003 г. Рецидив опухоли с диссеминапией по брюшине: состояние после двух курсов химиотерапии в 2004 г.; частичная ремиссия. Осложнения. Рецидивирующее желудочное кровотечение. Двусторонняя пневмония. Сопутствующие заболевания.

Атеросклеротический коронарокардиосклероз, пневмосклероз, эмфизема лёгких.

2. Основное заболевание. Первично-множественный метахронный рак:

1. Рак сигмовидной кишки III стадии, T2N1M0; состояние после левосторонней гемиколэктомии в 2004 г. и двух курсов химиотерапии в 2005 г. 2. Периферический рак верхней доли правого лёгкого II стадии, T3N0M0; состояние после верхней лобэктомии в 2001 г. Осложнение. Тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания. Атеросклеротический коронарокардиосклероз. Хронический обструктивный бронхит.

Диагноз злокачественной опухоли без указания стадии или распространённости по TNM считают неполноценным. Хирургическое вмешательство необходимо рассматривать как прямое последствие онкологического заболевания и считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 нед после операции.

Глава 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Факторы риска злокачественных новообразований В зависимости от нозологической формы значимость отдельных факторов риска значительно варьируют.

Ещё в XVIII столетии было отмечено, что непосредственный контакт с некоторыми химическими веществами вызывает развитие злокачественных опухолей. Идентификация химических канцерогенов началась 75 лет спустя после развития экспериментальных моделей. С тех пор канцерогенное действие выявлено у значительного количества химических веществ. Выделяют 3 категории химических соединений, групп соединений и производственных процессов в зависимости от степени их канцерогенное™.

• Группа 1. Вызывают ЗН у человека (получены достоверные эпидемиологические доказательства причинной связи между воздействием и ЗН). К этой группе относят бензол, хром, некоторые нефтепродукты, бериллий, мышьяк, никель, кадмий, диоксины.

• Группа 2. Возможно, канцерогенны для человека (кобальт, свинец, цинк, никель, продукты переработки нефти, формальдегид).

• Группа 3. Канцерогенность для человека не доказана.

Основные источники загрязнения атмосферного воздуха, почвы, водных бассейнов — предприятия мет&члургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт. Поступление канцерогенных веществ в организм происходит ингаляционным путём, а также с пищей и водой. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха городов и близость места проживания к некоторым типам промышленных предприятий связаны с увеличением риска рака лёгкого и других форм злокачественных опухолей. К основным канцерогенным веществам, загрязняющим воздух, относят полициклические ароматические углеводороды, асбест и некоторые металлы. В качестве индикатора Эпидемиология онкологических заболеваний • 35 загрязнения воздуха принят 3,4-бензапирен, обладающий высокой канцерогенной активностью.

Ионизирующее излучение, независимо от вида и способа воздействия, обладает канцерогенным эффектом вследствие повреждения генетического аппарата клетки. Индуцируемые облучением ЗН неотличимы от опухолей, образующихся под действием других факторов.

Лишь в очень редких случаях можно со всей определённостью говорить, что та или иная форма ЗН обусловлена облучением или развилась независимо от него. В настоящее время принята беспороговая концепция радиационного канцерогенеза. Под влиянием облучения ЗН могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, лёгкого, молочной и щитовидной желёз, яичников. Первостепенное значение среди факторов, оказывающих влияние на канцерогенез, имеет возраст в момент облучения. Чувствительность тканей к воздействию ионизирующего излучения зависит от пролиферативной активности клеток. В периоды активного роста и развития ткани наиболее чувствительны к облучению. При облучении детей опухоли, развивающиеся обычно в детском возрасте, например остеосаркомы, возникают в те же сроки, что и у необлученных детей. Латентный период для гемобластозов составляет 2-5 лет. Для солидных опухолей этот период равен 10 годам и более.

В отсутствие аварийных ситуаций наиболее значительные дозы радиации человек получает в результате воздействия природных источников излучения (прежде всего радона в жилых помещениях), а также при диагностических и лечебных мероприятиях. Ограничение применения радиологических методов диагностики только медицинскими показаниями, с использованием минимально возможных доз, жёсткий санитарный контроль почв и строительных материалов имеют принципиальное значение для снижения риска ЗН.

Интенсивность неионизирующих электромагнитных излучений вблизи линий электропередачи, радио- и телевизионных станций, средств радиолокации, аппаратуры научного, медицинского, бытового назначения превышает фоновые значения в 100—100 000 раз.

Последствия этого воздействия окончательно не выяснены, однако ВОЗ отнесла рост интенсивности электромагнитного излучения к важным экологическим проблемам. Основанием для этого послужили, в частности, данные о росте частоты гемобластозов и опухолей мозга у детей, подвергшихся длительному воздействию интенсивных электромагнитных полей.

В развитых странах с профессиональным воздействием связывают не более 5% случаев новообразований у мужчин и 1% у женщин.

Профессиональные факторы вызывают чаше опухоли тех локализаций, для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами.

36 • Глава 2 Существуют неоспоримые доказательства роли солнечной инсоляции в этиологии меланомы и других ЗН кожи. Количественные оценки свидетельствуют о росте риска с увеличением экспозиции к излучению ультрафиолетовой части спектра (длина волны 280-320 нм). Активность инсоляции в большей степени связана с риском плоскоклеточного рака (по сравнению с базальноклеточным раком).

Вероятность развития всех гистологических типов ЗН кожи резко возрастает при наличии в анамнезе солнечных ожогов.

Четыре семейства вирусов определены как этиологические агенты ЗН человека. С вирусами, содержащими дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), ассоциированы гепатоцеллюлярный рак, некоторые виды лимфом, рак шейки матки, вульвы, полового члена. С ретровирусами, содержащими рибонуклеиновую кислоту (РНК), связывают развитие Т-клеточного лейкоза. К настоящему времени накоплены достаточно веские доказательства возможного вирусного происхождения менингиомы, глиобластомы, меланомы, лимфогранулематоза, саркомы Капоши. Доказана связь лимфомы Беркитта и рака носоглотки с вирусом Эпстайна—Барр.

Вирусы гепатита типов В и С признаны вторым по значимости (после курения) канцерогенным фактором в мировой популяции. По оценкам ВОЗ 80% всех первичных злокачественных опухолей печени индуцированы этими агентами. В среднем 75% больных гепатоцеллюлярным раком имеют AT к вирусу типа С. Около 200 млн человек на планете являются носителями вирусов гепатита. В ряде стран Азии и Африки хроническое инфицирование вирусами В или С носит почти тотальный характер. Практика показала, что широкое проведение специфической вакцинации существенно снижает риск развития гепатоцеллюлярного рака в популяции с высоким уровнем инфицирования.

Некоторые типы вируса папилломы человека, передающиеся половым путём, ответственны за развитие рака шейки матки, вульвы, полового члена. Этот факт позволяет объяснить механизм реализации многих факторов риска (социально-экономический статус, связь с половой распущенностью, зависимость относительного риска от числа сексуальных партнеров и насыщенности сексуального анамнеза) и разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики этих заболеваний. Вирусы группы герпеса являются синергистами с вирусом папилломы человека в этиологии ЗН гениталий.

Шистосомоз сопровождается повышением риска развития ЗН мочевого пузыря, описторхоз — желчевыводящих путей. Механизмы канцерогенеза скорее всего связаны с усилением канцерогенного эффекта нитрозаминов в результате жизнедеятельности паразита.

Наиболее значимым, широко распространённым и потенциально устранимым канцерогенным фактором считают курение. По оценкам Эпидемиология онкологических заболеваний • 37 ВОЗ, с курением табака ассоциируются приблизительно 80—85% случаев рака легкого. 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% мочевого пузыря, 85% рака гортани. Весьма ярким современным достижением следует считать снижение заболеваемости основными формами ЗН и смертности от них в США в 1990-х годах (в среднем на 0,5% в год).

Это результат широкой кампании по борьбе с курением. По распространённости курения Россия занимает одно из первых мест в мире.

Приблизительно 50-60% мужчин являются активными курильщиками, возраст начала курения в последние годы снизился до 10 лет, катастрофически растёт частота курения среди женщин.

Накоплены весомые доказательства синергизма канцерогенного действия курения и злоупотребления алкоголем. Этанол — наиболее мощный канцерогенный агент, сознательно потребляемый человеком. Связь употребления алкоголя с повышенным риском развития ЗН полости рта, глотки, пищевода, гортани, печени, молочной железы, лёгкого, толстой кишки подтверждена материалами многочисленных эпидемиологических исследований. Канцерогенами являются как крепкие, так и слабоалкогольные напитки. Распространённость бытового пьянства в России достигает 20%. Ежегодное официальное подушевое потребление алкоголя (в пересчёте на этиловый спирт) составляет 15 л, между тем потребление 8 л эксперты ВОЗ оценивают как высокое.

Необходимо отметить, что степень реализации канцерогенного потенциата как инфекционных, так и других канцерогенных агентов в существенной мере зависит от состояния иммунной системы. При иммунодефицитных состояниях, обусловленных приёмом иммунодепрессантов после трансплантации почки, риск развития у реципиента неходжкинских лимфом возрастает в 32 раза, рака печени — в

30.4 раза, лёгкого — в 2,4 раза, мочевого пузыря — в 5,5 раза, шейки матки — в 4.7 раза, меланомы и рака щитовидной железы — в 4,2 раза. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) сопряжена с высоким риском неходжкинских лимфом и саркомы Капоши.

Для опухолей легкого, шейки матки, желудка установлена связь с низким социально-экономическим уровнем. Получены весьма весомые доказательства возможной ассоциации с низким социальноэкономическим статусом злокачественных опухолей полости рта, пищевода, гортани, печени, мочевого пузыря. В группах с высоким социально-экономическим уровнем высок популяционный риск развития рака молочной железы, меланомы, рака тела матки.

Принадлежность к определённой конфессии, в значительной мере определяющая правила поведения и стиль жизни, существенно отражается на показателях и особенностях заболеваемости. У исповедующих иудаизм отмечен низкий уровень заболеваемости раком шейки 38 • Глава 2 матки, почти полное отсутствие рака полового члена. Низкие уровни заболеваемости опухолями, связанными с потреблением табака и алкоголя, отмечены у мормонов, адвентистов 7-го дня, отказавшихся от них по религиозным соображениям.

Значительную часть географических вариаций распространённости злокачественных новообразований определяют особенности питания.

По разным оценкам, 30—70% случаев рака толстой кишки связаны с избыточным потреблением жиров, соли, нитритов и нитратов, копчёностей и консервантов, дефицитом клетчатки и витаминов, избыточной энергетической ценностью пищи. Доказана роль жиров, особенно насыщенных, в этиологии и патогенезе рака молочной железы, предстательной железы, толстой и прямой кишки, лёгкого.

Важное значение имеют и гормональные факторы. Общепризнанна роль эстрогенов в генезе рака молочной железы. Заместительная терапия эстрогенами ведёт к повышению риска рака эндометрия. Данные о влиянии пероральных контрацептивов весьма противоречивы: показано, что они снижают риск рака эндометрия и яичников, но могут повышать риск рака молочной железы. Существуют данные, что прим пероральных контрацептивов в молодом возрасте ведёт к повышению риска как доброкачественных, так и ЗН печени.

Основные статистические показатели Заболеваемость — число зарегистрированных первичных больных ЗН в течение года на 100 000 населения (в России в 2005 г. — 330,5).

Смертность — число умерших в течение определённого периода времени на 100 000 населения (в России в 2005 г. — 200,6).

Распространённость — доля населения, страдающего ЗН в определённый период времени на 100 000 населения (в России в 2005 г. — 1672).

Кумулятивный показатель — риск развития ЗН в течение жизни (до 75 лет) при условии отсутствия всех причин смерти (в России в 2005 г. — 22,7%, у мужчин — 27.5%, у женщин — 19,8%). В возрасте до 60 лет этот показатель для обоих полов составляет 8,2%.

Заболеваемость ЗН в значительной мере зависит от демографической структуры населения: чем выше доля старших возрастных групп, тем выше показатель заболеваемости. Для нивелирования различий в возрастных структурах популяций проводят расчёт стандартизованных по полу и возрасту показателей (используют различные методы стандартизации и стандарты возрастно-полового распределения населения — мировой, европейский, местный). Стандартизованные показатели (как и грубые, нестандартизованные) в эпидемиологии злокачественных новообразований обычно рассчитывают на 100 000 Эпидемиология онкологических заболеваний • 39 населения. Стандартизованная заболеваемость в России в 2005 г. составила 192,7 у женщин и 265.6 у мужчин.

Показатели смертности вычисляют и интерпретируют таким же образом, как и показатели заболеваемости. Для нозологических форм с высокой смертностью (ЗН пищевода, поджелудочной железы, лёгкого, печени) оценка этого показателя является хорошим индикатором уровня риска в популяции. Основные причины онкологической смертность взрослого населения России и. для сравнения. США представлены в табл. 2-1 и 2-2.

Таблица 2-1. Основные причины смертности взрослого населения России от ЗН в 2005 году Поражённый орган Поражённый орган Женщины — МУЖЧИНЫ —

–  –  –

В мире ежегодно регистрируют приблизительно 10 млн случаев ЗН, из них на развитые страны приходится около 48%. Абсолютное количество случаев онкологических заболеваний в мире, несомненно, увеличивается, что связано с ростом численности населения планеты и увеличением продолжительности жизни. Прослеживается тенденция к росту общей заболеваемости у мужчин и слабому её снижению у женщин. Последнее обусловлено заметным снижением заболеваемости раком шейки матки в развивающихся странах.

Прослеживается существенная вариабельность показателей онкологической смертности по 40 странам мира. У мужчин они различаются в 6~24 раза, у женшин — в 6—17 раз. В Европе смертность от ЗН различается по странам в 2-10 раз. По 26 локализациям ЗН в 36 странах Европы в целом смертность за последние 5 лет снизилась на 7% у мужчин и женщин. Считают, что в значительной мере снижение заболеваемости и смертности мужчин связано с отказом от курения во многих странах Европы. Кроме того, отмечено значительное снижение смертности от рака желудка в России. Благоприятная, но менее выраженная тенденция показателей смертности отмечена также при раке молочной железы, раке шейки матки, лимфогранулематозе, лейкозах. Успехи противораковой борьбы связывают с улучшением ранней диагностики и совершенствованием методов лечения.

Разработка данных о выживаемости онкологических больных на популяционном уровне в России была невозможна до создания раковых регистров по Международному стандарту. Необходимо дополнительно проводить большую работу по прослеживанию судеб выявленных больных. Первый популяционный онкологический реестр организован в Санкт-Петербурге в 1993 г. В содружестве с Международным агентством по изучению рака и зарубежными онкологическими реестрами разработана оригинальная методология наблюдения и расчёта показателей с учётом специфики онкологической службы России. Последние данные позволяют оценить 8-летнюю выживаемость больных для первого года наблюдения (1994 г.).

Установлен статистически значимый рост выживаемости онкологических больных за 1994—2001 гг. на 4,4%. 5-летняя выживаемость на протяжении 4 лет составила в целом 48%, причём у мужчин — 36—41%. Эти данные близки к европейским показателям в начале 1990-х гг.

За 2005 г. в России выявили 469 195 новых случаев ЗН, что на 12,1% больше, чем в 1995 г. 53,3% больных составляют женщины.

К концу 2005 г. в онкологических учреждениях страны на учёте состояло 2 386 766 больных (1,7% населения страны), причём 49,4% из них живут более 5 лет. Морфологическое подтверждение ЗН получено в 80,7% случаев. Низкая частота морфологической верификации отмечена при раке лёгкого, пищевода, ободочной кишки, желудка.

I—II стадии заболевания выявлены у 41,5% первичных больных, IV стаЭпидемиология онкологических заболеваний • 41 дня — у 23,3%- Структура заболеваемости взрослого населения России злокачественными новообразованиями представлена на рис. 2-1.

В России с начата 1990-х годов ежегодно регистрируют более 450 000 случаев ЗН. Наблюдают постоянный рост абсолютного количества заболевших на фоне снижения численности населения. ЗН занимают 3-е (после сердечно-сосудистых заболеваний и травм и отравлений) место в структуре причин смерти населения России. Наиболее частые локализации ЗН среди населения России — опухоли трахеи, бронхов, лёгкого (13.3%), кожи (11,1%, с меланомой — 12,5%), желудка (10,2%), молочной железы (10,1%), ободочной кишки (6%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (5%), лимфатической и кроветворной ткани (4.6%), тела матки (3,5%), почек (3,2%). поджелудочной железы (2,9%), шейки матки (2,7%), яичников (2,7%), мочевого пузыря (2.7%).

Рост заболеваемости отмечают во всех возрастных группах, однако у мужчин преимущественно в возрасте старше 60 лет, у женшин — в возрасте старше 50 лет. При этом прирост заболеваемости женщин почти в 2 раза выше, чем мужчин. За последние годы зарегистрирован прирост заболеваемости ЗН почек, предстательной, щитовидной, молочной желёз, мочевого пузыря, тела и шейки матки, ободочной, прямой кишок, полости рта, соединительной ткани, головного мозга, кожи, поджелудочной железы, лимфатической и кроветворной ткани, меланомой. В то же время отмечено снижение заболеваемости раком губы, желудка, пищевода, лёгкого, гортани, печени.

–  –  –

Рис. 2-1. Структура заболеваемости взрослого населения России злокачественными новообразованиями в 2005 году.

42 • Глава 2 Эпидемиология основных злокачественных новообразований Наиболее распространённое ЗН в мире — рак лёгкого: ежегодно диагностируют около 1 млн случаев, из них 61% — в развитых странах. Заболеваемость и смертность от рака лёгкого драматически возросли по сравнению с уровнем начала века. В структуре ЗН на рак лёгкого приходится 11,8% (в России — 13,3%), у мужчин — 17,6% (в России — 23,3%). Рост заболеваемости во многих странах Европы, СССР, Австралии, Новой Зеландии, Западной и Юго-Восточной Азии на протяжении I960—1980-х гг. приобрёл характер эпидемии. В большинстве стран заболеваемость выше в городских, чем в сельских районах, среди мужчин выше, чем у женщин. В целом эти показатели коррелируют с уровнями распространённости курения в период за 10 лет до диагностики. Распространённость курения среди мужчин и женщин, тип и количество выкуриваемых сигарет, возраст начала курения, его продолжительность, доля злостных курильщиков в популяции — важные факторы, определяющие геокультурные вариации заболеваемости раком лёгкого. Бывшие курильщики никогда не достигают базового уровня риска рака лёгкого, который определён для группы никогда не куривших. Риск развития рака лёгкого у пассивных курильщиков превышает базовый уровень на 70%.

Заболеваемость раком лёгкого в России — одна из самых высоких в мире: на более 40 из 80 территорий России она превышает 40 случаев на 100 000 населения. С 1985 г. наблюдают некоторое снижение данного показателя, но это преимущественно обусловлено изменением возрастной структуры и когортным эффектом. Через 10 лет в России неизбежен рост заболеваемости в связи с ростом распространённости курения, особенно среди женщин.

Совершенствование способов хранения и обработки пищи, повлекшее снижение потребления копченостей, маринадов, соли, нитратов, нитритов, является основной причиной снижения риска рака желудка. Заболеваемость раком желудка начала стремительно снижаться в западных странах через несколько лет после широкого внедрения замораживания как основного метода хранения продуктов. Кроме того, предполагают, что изменение системы хранения продуктов привело к снижению распространённости Helicobacterpylori. Параллельно с ростом благосостояния общества происходит изменение рациона: снижение потребления жареных мяса и рыбы, муки, сахара, повышение потребления свежих овощей и фруктов.

Рак колоректальной зоны — второе по распространённости ЗН в развитых странах. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в США. В России опухоли этой локализации в структуре ЗН занимают Эпидемиология онкологических заболеваний • 43 3-е место (11%). Рак прямой и ободочной кишки связывают с потреблением жирной, высококалорийной пиши, красного мяса, ожирением, низкой физической активностью, низким потреблением богатой пищевыми волокнами пищи, алкоголем, высоким социально-экономическим статусом, в ряде случаев с генетической предрасположенностью.

Опухоли печени —- важная проблема развивающихся стран, на которые приходится 77% всех случаев. Заболеваемость раком печени в Азии и Африке в 10-15 раз выше, чем в других территориях мира. В Северной Африке (территории, прилегающие к пустыне Сахара) на рак печени приходится 15,4% всех случаев ЗН, высока заболеваемость в Восточной и Юго-Восточной Азии. 43,7% всех случаев рака печени регистрируют в Китае. В ряде стран (Китай) заболеваемость достигает 160 случаев на 100 000 населения. Уровни заболеваемости в развитых странах низкие. Соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин — 2:1. В России это относительно редкое ЗН (1.5% в структуре онкологической заболеваемости), однако в дальнейшем прогнозируют рост заболеваемости в связи с увеличением распространённости хронических вирусных гепатитов.

Повсеместно во всех возрастных группах увеличивается заболеваемость раком молочной железы. Это наиболее распространённая опухоль у женщин в мировой популяции (19,1%). Заболеваемость максимальна в Северной Америке (свыше 100 случаев на 100 000), низкие показатели отмечают в Западной Африке и Азии. В России в возрастной когорте женщин 40—55 лет рак молочной железы — основная причина смерти.

Рак шейки матки занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения планеты (11,6%). В развитых странах рак шейки матки — относительно редкое заболевание. Наряду со значением скрининга первостепенную важность в снижении риска заболевания имеет внедрение гигиенических навыков, изменения стереотипов сексу&тьного поведения. В России злокачественные опухоли шейки матки составляют 5,2% всех новообразований у женщин, а заболеваемость достигает 16,1 на 100 000 женского населения.

Ежегодно в мире регистрируют 170 000 случаев рака яичников, что составляет около 4.3% всех злокачественных новообразований у женщин. В структуре онкологической заболеваемости женщин в России на рак яичников приходится 5,1%. Географическая распространённость рака яичников имеет много общего с таковой новообразований тела матки. Наиболее высокие показатели отмечают в Северной Америке и других развитых регионах (за исключением Японии). Факторы риска не идентифицированы, риск заболевания увеличивается с числом овуляций, в случае ранних беременностей, при ранней менопаузе.

Рак предстательной железы занимает 4-е место среди ЗН у мужчин (7%) в мировой популяции. Обращает на себя внимание ежегодный 44 • Глава 2 прирост заболеваемости в мире (приблизительно 3%). Рак предстательной железы развивается в основном у лиц пожилого возраста, поэтому нестандартизированные показатели выше там, где имеет место демографический сдвиг в сторону старших возрастов. Приблизительно 9% опухолей предстательной железы обусловлены генетически, маркёр высокого риска заболевания — повышенная активность 5-а-редуктазы, участвующей в метаболизме андрогенов.

Рак щитовидной железы составляет приблизительно 1% в структуре онкологической заболеваемости населения планеты. Для него характерна необычная кривая возрастного распределения — приблизительно 10% случаев выявляют у лиц моложе 20 лет. Кривые заболеваемости и смертности не совпадают, так как отражают данные о 2 различных типах опухоли. Благоприятные по прогнозу формы наблюдают преимущественно у молодых женщин. Рост заболеваемости зарегистрирован во многих странах, что отчасти связывают с широкой распространённостью лучевой терапии неопухолевых заболеваний головы и шеи в 1930-1960 гг. С другой стороны, рост заболеваемости наблюдают и в странах, где подобное лечение не практиковали. К факторам риска также относят радиоактивное излучение, потребление продуктов-зобогенов (кукуруза, картофель, салат и более всего — капуста всех видов), содержащих пианогенные гликозиды, опосредованно модифицирующих взаимодействие гормонов щитовидной железы с сывороточными белками, а также алкоголь. Географические колебания могут быть связаны с распространённостью эндемического зоба (дефицит йода рассматривают в качестве канцерогенного фактора).

Рак мочевого пузыря приблизительно в 3 раза чаше развивается у мужчин. Эту опухоль выявляют преимущественно в развитых странах.

Повышение риска сопряжено с курением, химическими канцерогенами, в том числе пестицидами. В России на рак мочевого пузыря приходится 2.7% всех новообразований. Наблюдают рост заболеваемости, преимущественно в старших возрастных группах.

Рак гортани также поражает преимущественно мужчин (отношение мужчин и женщин среди заболевших — 20:1). В мировой популяции на него приходится 3,1% всех новообразований. Высокую заболеваемость регистрируют в Южной Европе, Северной Африке, Западной Азии. Основные факторы риска — курение и употребление алкоголя.

Первичная профилактика злокачественных новообразований Многочисленными исследованиями доказана протективная роль потребления свежих овощей и фруктов применительно к ЗН многих локализаций. Наиболее ярко этот эффект выражен в отношении рака Эпидемиология онкологических заболеваний • 45 желудка, прямой кишки, ротоглотки, полости рта, гортани, пищевода, лёгкого, молочной железы. Доказана зависимость «доза—эффект».

Определены наиболее активные в профилактическом плане виды растительной пиши: прежде всего цитрусовые, томаты, чеснок, лук, различные светло-зелёные овощи. Признана роль витамина С как в составе овощей и фруктов, так и в виде лекарственного препарата. На экспериментальных моделях продемонстрировано участие аскорбиновой кислоты в обезвреживании канцерогенов непосредственно на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подтверждён активный протективный эффект (3-каротина, в меньшей степени ретинола и других каротиноидов. Доказана антиканцерогенная роль ликопинов, причём их активность возрастает при лёгкой термической и механической обработке овошей. Потребление богатых растительными волокнами культур (особенно овощей и фруктов) снижает риск, прежде всего ЗН органов системы пищеварения.

Европейская противораковая программа под эгидой ВОЗ приводит следующие рекомендации по питанию.

• Вероятность ЗН в значительной мере определена генетически, но уровень знаний не позволяет уверенно идентифицировать лиц, подверженных высокому риску. Рекомендации должны быть приложены ко всей популяции для лиц старше 2 лет.

• Специфические рекомендации по питанию.

- Жиры не должны превышать 30% обшей энергетической ценности пищи (не более 10% должны приходиться на насыщенные жиры, 6~8% — на полиненасыщенные, оставшаяся часть — на мононенасыщенные).

- Желательно употребление разнообразных свежих овощей и фруктов несколько раз в день.

- Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения нормальной массы тела.

- Пищевые добавки можно принимать только после обсуждения с врачом.

- Необходимо ограничить потребление соли и пиши, консервированной при помощи нитритов, нитратов. Норма потребления соли — не более 6 г/сут.

- Необходимо резкое ограничение потребления алкогольных напитков.

• Соблюдение всех пунктов позволит снизить риск приблизительно на 35%.

Ниже приведены стандартные рекомендации по снижению риска ЗН для распространения среди населения (разработаны в рамках «Европейского кодекса борьбы против рака», 2004 г.).

46 • Глава 2

• Не начинайте курить, если курите — откажитесь от этой привычки.

Если вам не удаётся бросить курить, хотя бы не курите в присутствии некурящих.

• Старайтесь не допускать избыточной массы тела.

• Каждый день выполняйте физические упражнения.

• Увеличьте объём и разнообразие овощей и фруктов: их нужно употреблять не меньше 5 раз в день. Ограничьте потребление пищи, содержащей животные жиры.

• Если Вы употребляете алкоголь, будь то пиво, вино или крепкие напитки, ограничьте его количество до двух (мужчины) или одной (женщины) условных доз (1 условная доза алкоголя — 15 мл чистого этилового спирта).

• Избегайте чрезмерного пребывания на солнце. Особенно важно защитить детей и подростков. Тем, у кого есть склонность к солнечным ожогам, необходимо принимать активные меры защиты на протяжении всей жизни.

• Строго следите за тем, чтобы не подвергнуться воздействию канцерогенных веществ. Соблюдайте все инструкции по мерам безопасности в отношении канцерогенных веществ. Следуйте национальным рекомендациям по защите от радиации.

• Женщинам старше 25 лет нужно регулярно проходить обследование шейки матки.

• Женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование молочных желёз.

• Мужчинам и женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование ободочной и прямой кишки.

• Принимайте участие в программах вакцинации против гепатита В.

Глава 3

КАНЦЕРОГЕНЕЗ

Основываясь на клеточной теории строения организма, сформулированной им в 1855—1858 гг.. Вирхов утверждал, что любой патологический процесс служит суммой нарушений, происходящих в каждой клетке. К концу XIX века он дал морфологическую характеристику новообразований и попытался объяснить механизм их развития как местного процесса, обусловленного патологией клетки. Основные этапы развития теоретической онкологии и авторы гипотез представлены в табл. 3-1. В самостоятельное медико-биологическое направление онкология оформилась только в XX веке (см. главу 1 «История онкологии. Терминологические проблемы»).

–  –  –

Молекулярные механизмы канцерогенеза и опухолевой прогрессии Процесс онкогенеза кратко можно описать следующим образом.

В результате воздействия физических факторов, химических агентов, эмоционального стресса, гормонов, а также вирусов в клетке происходят изменения, приводящие к перенапряжению окислительно-восстановительной и других биохимических систем, к нарушению перекисного окисления липидов и поверхностной архитектоники. За этим следует дискоординация подачи и приёма местных, регионарных и отдалённых сигналов.

В результате возникших биохимических и структурных нарушений в клетке включаются адаптивные механизмы защиты, приводящие к нормализации её жизнедеятельности, либо программа апоптоза. Однако при избыточном действии одного или нескольких мутагенов в результате срыва адаптивных механизмов в клетке может происходить нарушение нормальных процессов, протекающих в её генетическом аппарате.

При повышенном содержании химических канцерогенов и облучении при неполноценной антиоксидантной защите происходят прямые поломки в геноме, т.е. точечные мутации, генные делеции и хромосомные Канцерогенез • 49 перестройки, нарушающие нормальную функцию генов и кодируемых ими белков. В итоге описанные нарушения приводят к ещё большей изоляции клетки, искажению её сигнального и генетического аппаратов и, как следствие, к появлению трансформированных клеток.

Опухолевая клетка характеризуется комплексом нарушений на генном, хромосомном и геномном уровнях, которые выражаются в разнообразных типах точечных мутаций, хромосомных аберрациях и изменении количества хромосом.

В настоящее время обнаружено более 100 транслокаций, типичных для клеток лейкозов и лимфом, а также десятки транслокаций и делеций для клеток солидных новообразований человека (табл. 3-2, 3-3).

При этом показано, что опухолевая прогрессия характеризуется усилением нарушений в генетическом аппарате клетки и нарастанием гетерогенности клеток по генотипическому признаку. Так, анеуплоидные опухоли являются более агрессивными и имеют повышенную способность к инвазии, неоангиогенезу и метастазированию.

–  –  –

В процесс малигнизации вовлечены 3 основных класса генов: онкогены, антионкогены и гены, экспрессирующие мишени для онкобелков и антионкобелков (гены-эффекторы трансформации). При этом по существующим представлениям понятия «онкоген» и «антионкоген» отражают не столько суть явления, сколько экспериментальный феномен.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 20 |

Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Кафедра детской стоматологии Методические разработки для клинических практических занятий модуля «Профилактика и коммунальная стоматология» в III семестре (часть II) Кемерово 2013 г Методические разработки составили: Ст. лаб. Ринас О.А., асс. Размахнина Е.М. Одобрено на кафедральном совещании «»_2014 г....»

«ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей по разработке рабочей программы общеобразовательной учебной дисциплины /УД/ Волгоград Методические рекомендации для преподавателей по разработке рабочей программы общеобразовательной учебной дисциплины / Сост. О.М. Ермолова – Волгоград: ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж, 2015 г. Рассмотрено и утверждено на заседании научно-методического совета ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж Протокол № 4...»

«Утверждены Минздравом РСФСР МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ СТАЖИРОВКИ ВЫПУСКНИКОВ ЛСГМИ Методические рекомендации по организации и проведению стажировки подготовлены профильными кафедрами санитарно-гигиенического факультета и отделом интернатуры и стажировки института, предназначены для студентов VI курса, а также для выпускников Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института. Методические рекомендации обсуждены и одобрены методической комиссией ЛСГМИ по...»

«УДК 378.14:004.9 ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОБУЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Василеня Е.С.1, Дябкин Е.В.1, Винник Ю.С.1, Кочетова Л.В.1, Пахомова Р.А.1, Марцева А.П.1, Петрушко С.И.1, Назарьянц Ю.А.1, Куликова А.Б. ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого» Министерства здравоохранения РФ, Красноярск, Россия, e-mail: dyabkyn@mail.ru Получение качественного профессионального высшего образования представляет...»

«Методические рекомендации разработаны: Клиникой кожных и венерических болезней и лабораторией по изучению репаративных процессов в коже ММА им. И.М. Сеченова Институтом пластической хирургии и косметологии МЗ РФ Авторы: Кандидат медицинских наук И.В. Кошелева Доктор мед. наук, профессор О.Л. Иванов Доктор мед. наук, профессор В.А.Виссарионов Кандидат медицинских наук Я.А. Петинати Доктор мед. наук, профессор Н.Н. Потекаев Врачи: Соседова О.Б., Змазова В.Г., Истомина Н.П., Жданова В.Н.,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В.Б. Мандриков, В.О. Аристакесян, М.П. Мицулина ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Учебное пособие Волгоград 20 ББК УДК Рецензенты: Заведующая кафедрой физического воспитания Волгоградского государственного архитектурно-строительного университета к.б.н., профессор Н.Е. Калинина Профессор кафедры спортивной медицины Волгоградской...»

«Михаил Андреевич Морозов Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=10254289 Михаил Морозов. Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие: СпецЛит; СанктПетербург; 2015 ISBN 978-5-299-00546-2 Аннотация В учебном пособии в доступной форме рассматриваются различные вопросы по оказанию первой медицинской помощи. Многие разделы книги предваряются анатомо-физиологическими сведениями, что способствует более эффективному усвоению излагаемого...»

«ГУЗ «Кемеровская областная научная медицинская библиотека» Научная библиотека ГОУ ВПО КемГМА Росздрава ГУК «Кемеровская областная научная библиотека им. В.Д. Федорова» Медицинская литература (текущий указатель литературы) Вып. 4 Кемерово 2011 Текущий указатель новых поступлений «Медицинская литература» издается Кемеровской областной научной медицинской библиотекой совместно с научной библиотекой КемГМА, Кемеровской областной научной библиотекой им. В. Д. Федорова. Библиографический указатель...»

«СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ сотрудников кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии за 2006 год. Учебные пособия 1. Слука Б.А., Мельников И.А., Леонтюк А.С., Артишевский А.А., Гайдук В.С., Кравцова И.Л., Островская Т.И., Стельмах И.А., Студеникина Т.М., Янченко Н.В. Лабораторный практикум по гистологии для самостоятельной и аудиторной работы. Мн. БГМУ. 2006. 131 с. Учебно-методические издания 1. Гайдук В.С. Влияние факторов окружающей среды на организм человека и животных. Учебно-методическое пособие....»

«Содержание 1. Общие положения 1.1. Введение 1.2. Нормативные документы, являющиеся основой для программы аспирантуры 1.3. Общая характеристика направления подготовки 31.06.01 Клиническая медицина 1.4. Характеристика профессиональной деятельности выпускников, освоивших программу аспирантуры 2. Планируемые результаты освоения программы аспирантуры (компетенции) 2.1 Универсальные и общепрофессиональные компетенции 6 2.2 Профессиональные компетенции 2.3 Карты компетенций выпускника 2.4 Критерии...»

«ГЕНЕТИКА И КАНЦЕРОГЕНЕЗ В. Н. Горбунова, Е. Н. Имянитов Кафедра медицинской генетики СПбГПМА (методическое пособие для студентов медицинских вузов) Оглавление Введение 1. Рак – болезнь генов 2. История развития современной теории канцерогенеза 3. Доминантные онкогены 4. Антионкогены или гены-супрессоры опухолей 5. Наследственные опухолевые синдромы 6. Модифицирующее влияние полиморфных аллелей на риск развития онкологических заболеваний Заключение Рекомендуемая литература Введение Медицинская...»

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «АЭТЕРНА» АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ Сборник статей Международной научно-практической конференции 10 сентября 2014г. Уфа АЭТЕРНА УДК 00(082) ББК 65.26 А 33 Ответственный редактор: Сукиасян А.А., к.э.н., ст. преп.; А 33 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ: сборник статей Международной научнопрактической конференции (10 сентября 2014 г, г. Уфа). Уфа: Аэтерна, 2014. – 58 с. ISBN 978-5-906763-96-9 Настоящий сборник составлен по материалам Международной научнопрактической конференции...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «УТВЕРЖДАЮ» Главный внештатный специалист-эпидемиолог Министерства здравоохранения Российской Федерации Н.И. Брико « _ » 2014 г.МОЛЕКУЛЯРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИНФЕКЦИЯМИ, СВЯЗАННЫМИ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Методические рекомендации Москва УДК 616-036.22:614.2:576.858.9(07) ББК 51.9я7...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Диагностика и лечение туберкулеза с множественной Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной лекарственной устойчивостью возбудителя устойчивостью возбудителя Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей Москва, 2012 Программа «Стратегическое партнерство в здравоохранении», осуществляемая...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ А.В. ВОЛОТОВСКАЯ, Л.Е. КОЗЛОВСКАЯ ВЫСОКОТОНОВАЯ ТЕРАПИЯ Учебно-методическое пособие для врачей Минск, БелМАПО УДК 615.846(075.9) ББК 53.54я73 В 68 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академией последипломного образования Протокол № от 2010 Авторы Волотовская А.В.,...»

«Министерство здравоохранения Оренбургской области Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Орский медицинский колледж» МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ И ЗАЩИТЕ ВЫПУСКНОЙ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ (ДИПЛОМНОЙ) РАБОТЫ Орск, 2014 г. Рассмотрено и одобрено методическим советом ГАОУ СПО «ОрМК» Протокол № 1 от 30 августа 2014 г. Председатель Дементьева О.С. Разработано методистом ГАОУ СПО «Орский медицинский колледж» Дементьевой О.С. совместно с...»

«Проект Tempus IV 159328-TEMPUS-1-2009-1FR-TEMPUS-SMHES «Система обучения в течение жизни для преподавателей медицинских вузов» А.И. Новиков, Н.Б. Водолазский, Н.Д. Творогова СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБУЧЕНИЮ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ В ПРОФЕССИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ Аналитический обзор Серия «Методические пособия и информационные материалы» (Выпуск 1) Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве информационно-методических...»

«Министерство образования Российской Федерации Пензенский государственный университет О. В. Калмин Сборник тестов по анатомии человека Учебно-методическое пособие Наградной логотип вуза Издательство Пензенского государственного университета Пенза 2002 УДК (611.7+611.13+611.83):611.9 (075.8) К 17 Р е ц е н з е н т ы: Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека...»

«Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (версия 1.1, 2015) Нормативные документы по организационным вопросам: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных...»

«МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России) УТВЕРЖДЕНО Приказом ректора от 23.06.2015 № 199 Введено в действие с 24 августа 2015 ЭЛЕКТРОННЫЙ ВАРИАНТ ПОЛОЖЕНИЕ О РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЕ ДИСЦИПЛИНЫ СМК П 04-2015 Челябинск 2015 ЭЛЕКТРОННЫЙ ВАРИАНТ СМК П 04-2015 СОДЕРЖАНИЕ 1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 2...»







 
2016 www.metodichka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Методички, методические указания, пособия»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.