WWW.METODICHKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Методические указания, пособия
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

«МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ И ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ПО МОДУЛЯМ 5,6 УЧЕБНОЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ВГУЗУ „УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АКАДЕМИЯ"

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ И ВНЕАУДИТОРНОЙ

РАБОТЫ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ПО МОДУЛЯМ 5,6

УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ „ХИРУРГИЯ"

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ:

Полтава 200

СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РАЗРАБОТОК

для самостоятельной работы студентов к тематическому плану практических занятий Тема № 1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит у детей.

Тема № 2 Воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый панкреатит, острый холецистит, острый дивертикулит, язвеннонекротический энтероколит

Тема № 3. Воспалительные заболевания органов брюшной полости:

перитониты у детей. Аппендикулярный, дипококковий перитонит, перитонит новорожденных.

Тема № 4. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия.

Тема № 5. Приобретенная кишечная непроходимость: динамическая, спаечная кишечная непроходимость.

Тема № 6. Приобретенная кишечная непроходимость: кишечная инвагинация Тема № 7. Политравма у детей: травма грудной клетки и повреждения пищевода Тема № 8. Политравма у детей: закрытая травма живота Тема № 9. Политравма у детей: травма органов мочевыводящей системы Тема № 10. Синдром отечной мошонки. Мочекаменная болезнь Тема № 11. Гнойные заболевания легких и плевры.

Тема № 12. Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов Тема № 13. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей Тема № 14. Доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей Тема № 15. Доброкачественные опухолевидные и злокачественные новообразования костей Тема № 16. Нефро- и нейробластомы.

Тема № 17. Опухоли средостения.

ТЕМА № 1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.

1. Актуальность темы.

Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием детского возраста, которое требует безотлагательного хирургического лечения. Результаты лечения острого аппендицита находятся в прямой зависимости от своевременности диагностики и времени оперативного лечения. Особенного внимания заслуживает изучения клиники и диагностики острого аппендицита у детей первых трех годов жизни. Сложность диагностики, большая частота заболевания, частые осложнения с неблагоприятными последствиями предопределяют актуальность данной темы.

2. Конкретные цели:

1. Анализировать анатомо-морфологические особенности брюшной полости у детей разных возрастных групп.

2. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого аппендицита у детей.

3. Анализировать особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.

4. Усвоить основные симптомы острого аппендицита.

5. Овладеть особенностями осмотра детей младшего возраста с подозрением на острый аппендицит.

6. Выучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита у детей младшего возраста.

7. Предложить принципы лечения детей больных аппендицитом в послеоперационном периоде.

8. Усвоить возможные осложнения в послеоперационном периоде и методы их профилактики и лечения.

9. Предложить рекомендации для последующего диспансерного наблюдения за детьми, которые перенесли апендектомию.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:

(междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих Получены навыки дисциплин

1. Анатомия, топографическая Проведение пальпации разных отделов кишечника, анатомия. знания особенностей анатомии брюшной полости в разные возрастные периоды.

–  –  –

4.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной области у детей.

2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.

3. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х годов и у старших детей.

Классификация острого аппендицита у детей.

4. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым аппендицитом.

5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

6. Протекание острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.

7. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.

8. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.

9. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей. Послеоперационная лечебная программа Осложнение острого аппендицита.

10. Осложнение после апендектомии, ранняя и поздняя спаечная непроходимость.

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.

1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать воспалительные заболевания брюшной полости у детей.

2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых хирургических заболеваниях у детей разных возрастных групп. Выполнять зондирование желудка и прямокишечное исследование.

3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.

4. Использовать вспомогательные методы диагностики.

5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной полости.

6. Определить показания к консервативному и оперативному лечению. Трактовать общие принципы лечения.

7. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют острый аппендицит.

8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной полости на примере больного.

9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, фиброэзофагогастроскопия и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).

10. Демонстрировать по показаниям возможность зондирования желудка.

11. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных заболеваниях брюшной полости у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определения группы крови и Rh-фактора.

Содержание темы.

Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости у детей.

Острый аппендицит.

Среди всех операций, которые выполняются в детской хирургии, операции по поводу аппендицита составляют около 40%. В первые 3 года жизни аппендицит встречается редко – 3-7%, а до 1 года – 0,9-1%. В новорожденных аппендицит встречается в единичных случаях. После трех лет частота заболевания увеличивается и достигает пика в 9-11 лет. Характерно, что частота деструктивных форм аппендицита у детей до 3-х годов в 2 разы выше, чем у старших детей и составляет 70-84%.

Для диагностики и лечения острого аппендицита у детей раннего возраста большое значение имеет знание анатомо-физиологических особенностей правой подвздошной области у детей этого периода.

Строение передней брюшной стенки: Кожа живота нежная, эластичная и упругая.

Подкожная клетчатка хорошо развитая. Поверхностная фасция не выражена. Мышечные слои не дифференцируются и интимно связанные с апоневрозом. Предбрюшинная клетчатка отсутствует. Брюшина очень тонкая и нежная.

Слепая кишка расположена в новорожденных высоко, в правом подреберье. Это связано с тем, что у младенцев еще не закончен 3-й этап процесса физиологичной ротации “средней кишки”. Опускание слепой кишки в правую подвздошную область заканчивается, как правило, до трех лет.

Аппендикс отходит от задневнутренней поверхности слепой кишки в месте восхождения thenia ниже впадение подвздошной кишки. У младенцев он короток и широк, имеет конусообразную форму с широким просветом, не имеет четкой границы со слепой кишкой. Клапан, который закрывает вход в отросток (заслонка Герлаха) не выраженный.

Положение отростка может нисходящим (35%), быть медиальным (26%), ретроцекальным (20%) или латеральным (15%).

Строение стенки червеобразного отростка не отличается от строения слепой кишки, все слои нежны и легко проницательны. Ткани отростка гидрофильные. Кровоснабжение интенсивнее, чем у детей старшего возраста. Нервные сплетения аппендикса у детей раннего возраста характеризуются незрелостью, недостаточным дифференцированием.

Лимфоидных фолликулов в стенке аппендикса новорожденного ребенка нет, в 3 года количество их – 7-8, в 9-10 лет – 12-15 (как и у взрослых).

Большой сальник у детей первых годов жизни короток, тонок, и потому он не выполняет барьерной функции. Этим объясняется тот факт, что у детей раннего возраста при деструктивном аппендиците очень редко встречаются ограниченные формы перитонита (абсцессы, инфильтрат), а часто возникает распространенный перитонит.

Брюшина у детей до трех лет имеет малопластические свойства, склонная к выраженной экссудации.

Этиология и патогенез. Существует много теорий патогенеза острого аппендицита, но ни одна из них не получила всестороннего признания. Правильнее было бы говорить о полиетиологичности данного заболевания. И.В. Давидовский дает определение острого аппендицита, как аутоинфекции сенсибилизированого организма в результате прорыва иммунитета. Специфического микробного возбудителя острого аппендицита не существует. Бактериальная флора, которая принимает участие в развитии воспалительного процесса, в норме есть в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе аппендицита имеют Bacteroides fragilis – граммнегативные облигатные анаэробы. На втором месте стоит Escherichia coli – грамнегативный факультативный анаэроб. Имеют значение также другие микроорганизмы – Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. В определенных условиях эти микроорганизмы проникают в стенку отростка и вызывают воспалительные изменения.

Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.

Подтверждением этого является возникновение аппендицита после разных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина).

Большое значение в развитии аппендицита имеют механические факторы: обструкция просвета отростка каловыми камнями, гельминтами, врожденные аномалии отростка (перекруты, изгибы) а также карциноид отростка. При этом секрет слизистой накапливается в просвете аппендикса, растягивает его, возникает ишемия. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают воспаление всех слоев аппендикса.

Значительную роль в этиологии острого аппендицита играет алиментарный фактор.

Известно, что возникновению аппендицита способствует употребление мясной и жирной еды.

Причиной возникновения аппендицита может стать гиперплазия лимфоидных фолликулов, что также вызывает обструкцию просвета червеобразного отростка.

Клинико-морфологическая классификация (по Шпренгелю).

Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или несколько гиперемированым и отечным. На серозной оболочке экссудата нет. В слизистой оболочке могут быть очаговые кровоизлияния и изъязвления. Нужно помнить, что катаральные изменения в аппендиксе могут быть вторичными, предопределенными другой патологией брюшной полости.

Флегманозный аппендицит. При этой форме, как правило, есть обструкция отростка.

Он отечный, гиперемированый, напряженный, утолщенный, уплотнен, местами покрытый фибринозными наслоениями. Иногда отросток вздут, определяется флюктуация в нем, в просвете его есть гной (эмпиема отростка). В брюшной полости определяется серозный, серозно-гнойный или гнойный экссудат.

Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки аппендикса. Отросток утолщен, землисто серого цвета, с гнойными и фибринозными наслоениями. Стенка его дрябла, легко может наступить перфорация.

Париетальная брюшина часто бывает измененная: отечная, инфильтрирована, обложенная фибрином.

Перфоративный аппендицит. Стенка отростка перфорируется в месте, где есть некроз.

В брюшной полости определяется гнойное потовыделение со зловонным каловым запахом. Перфоративное отверстие часто расположено возле верхушки на стороне, противоположной от брыжейки, где кровоснабжение скудное. Перфорация аппендикса у детей раннего возраста приводит к распространенному перитониту. Париетальная брюшина отечна, гиперемирована, утолщенная, легко рвется.

Отдельно выделяют такую форму, как аппендикулярный инфильтрат. Он состоит из инфильтрированого отростка, петель тонкой кишки, сальника, слепой кишки и являет собой плотный, болезненный конгломерат.

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. Ведущим симптомом острого аппендицита является боль в животе. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боль сначала возникает возле пупка. Боль постоянна, ноющая, со временем интенсивность ее растет, становится пульсирующей. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную область – симптом Кохера. Спустя некоторое время боли могут исчезать, это объясняется некрозом нервных окончаний в отростке при гангренозном аппендиците. Позже, когда возникает перитонит, боли возобновляются и становятся интенсивнее.

Больные отказываются от еды, у них возникает тошнота, рвота (одно-двухкратно).

Повышается температура к субфебрильным цифрам. У некоторых больных возникает задержка стула или понос. Ребенок с острым аппендицитом выглядит больным: ходит медленно, сутулится, щадит правую ногу при хождении, ложится в кровать очень осторожно, в постели занимает вынужденное положение (на правой стороне с поджатыми к животу ногами), выражение лица страдальца.

При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардию. Характерным является симптом “ножниц” – несоответствие температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса растет на 10 ударов, при аппендиците

– частота пульса значительно превышает повышение температуры).

Осмотр живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, но акте дыхание участие ограничено. При пальпации определяют классические симптомы:

локальная болезненность в правом подвздошном области – симптом Филатова, пассивное напряжение мышц, симптом Щоткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правом подвздошном области при быстром отрыве погруженной в брюшную стенку руки).

Иногда позитивными являются и другие симптомы раздражения брюшины: Ровзинга (симптом вызова висцеральной боли путем перемещения газов в обратном направлении от сигмовидной кишки к слепой), Воскресенского (симптом «рубашки» – под местом остановки скользящих движений возникает колебание брюшной стенки и локальная болезненность), Ситковского (усиление боли при перемещении больного из положения на спине в положение на левом боку), Роздольского (боль при перкуссии в правой подвздошной областие), Бартомье-Михельсона (усиление боли при пальпации правого подвздошного участка в положении на левом боку), Образцова (при погружении руки в правую подвздошную область больной не сможет поднять разогнутую ногу из-за резкой болезнености) и др. При аускультации живота обнаруживают ослабление перистальтических шумов.

Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют прямокишечную температуру, при аппендиците она повышена больше 0,6-1°С по сравнению с аксилярной.

При пальцевом прямокишечном исследовании у больных с острым аппендицитом обнаруживают болезненность правой стенки прямой кишки, невозможность свести пальцы при бимануальном исследовании, иногда обнаруживают инфильтрат, нависание прямой кишки. Кроме того, хирург может обнаружить у девушек патологию внутренних половых органов.

Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови характерные умеренный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, больным назначают общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики с патологией почек и мочевыводящих путей), иногда – рентгенологическое исследование.

Достаточно информативным является ультразвуковое исследование, термография, электромиография передней брюшной стенки. В сомнительных случаях окончательно решить вопрос диагностики острого аппендицита позволяет лапароскопия.

Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что предопределенно генерализованой реакцией детского организма на воспалительный процесс любой локализации. Эти симптомы (беспокойство, температура, рвота) характерны для многих заболеваний, не только для аппендицита. Этим предопределена сложность диагностики аппендицита у детей раннего возраста.

Тяжесть диагностики объясняется также затрудненным сбором анамнеза и негативной реакцией ребенка на его осмотр. Если у детей старшего возраста важное значение имеют жалобы на боль в правом подвздошном области, то у детей первых трех годов жизни прямых данных о болях нет и судить о них можно лишь по непрямым признакам.

Наиболее важным признаком является изменение поведения ребенка. Ребенок становится беспокойным, капризным, малоконтактным. У него нарушается сон, ребенок перестает играться, отказывается от еды. Если прикасаться к животику, беспокойство ребенка усиливается.

У ребенка повышается температура тела, которая, в отличии от старших детей, достигает 38-39°С. Достаточно часто возникает рвота, при чем у детей раннего возраста оно является многократным. Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не приносит облегчения. Содержание рвотных масс – желудочное. Более поздняя рвота предопределена интоксикацией.

Приблизительно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается жидкий стул, встречается он тем чаще, чем больше выражены деструктивные изменения в апендиксе.

При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ и языка.

Симптом расхождения пульса и температуры для детей первых годов жизни не характерен. При осмотре живота обращают внимание на то, что ребенок щадит живот в акте дыхания.

Наиболее важным в диагностике острого аппендицита является определение трех классических симптомов при пальпации живота: локальная болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defanse musculaire), симптом ЩоткинаБлюмберга. Выявление этих симптомов затруднено у детей до трех лет из-за негативной реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота ребенок плачет, кричит, при этом активно напрягает мышцы передней брюшной стенки и определить симптомы аппендицита невозможно. Потому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить его, найти контакт с ней, отвлечь его внимание. Пальпацию следует проводить теплыми руками, не спеша, нежно, начинать ее нужно из заведомо неболезненного участка (левой подвздошной области) и проводить по ходу толстой кишки против часовой стрелки. Для определения пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию живота в правой и левой подвздошной областях. Если невозможно исключить негативизм ребенка, проводят пальпацию живота во сне (естественному или медикаментозному). Во сне активное напряжение мышц снимается, но остается локальная болезненность и пассивное напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные препараты парентерально (седуксен, сибазон, дроперидол, реланиум, рогипнол и другие).

Симптом Щоткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины у маленьких детей определить удается редко, но у них достаточно информативным является симптом дозированной перкуссии по Раздольскому. При аускультации живота перистальтические шумы ослаблены и замедлены, а при наличии перитонита могут вообще не выслушиваться.

Пальцевое прямокишечное исследование имеет большое диагностическое значение у детей старшего возраста, у младших детей можно определить лишь аппендикулярный инфильтрат, который у них встречается редко. Но прямокишечное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит, потому что оно помогает отдифференцировать другие заболевания (копростаз, кишечную инфекцию, инвагинацию и др.).

Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную клизму. После этого легче определяется локальную болезненность, а также она позволяет провести дифференциальную диагностику с копростазом.

При измерении аксилярной и прямокишечной температуры обнаруживают разницу больше 0,6°С, но оказывается она не так часто, как у старших детей.

В общем анализе крови изменения определяются более выраженные, чем у старших детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (к юным формам и миелоцитов).

Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита может быть очень вариабельной в зависимости от расположения отростка.

Ретроцекальне расположение. При этой форме расположение заболевания протекает с признаками выраженной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах.

Локальная болезненность при пальпации и напряжения мышц передней брюшной стенки выражено гораздо меньше, чем при типичном расположении отростка. Позже появляются перитонеальные симптомы.

Ретроперитонеальне расположение. Боли появляются в правой поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или за ходом мочеточника, который вызывает дизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, неболезненный на всем протяжении, симптом Щоткина негативен. Позитивным является симптом Кохера. При пальпации в правом поясничном области выражена болезненность, напряжение мышц, позитивный симптом Пастернацкого.

Тазовый аппендицит. Характерные боли внизу живота, над лоном, которые иррадиируют по ходу уретры, в яичко (правую половую губу), прямую кишку. У больных возникает пронос или учащенное болезненное мочеиспускание. При пальпации живота болезненность и напряжения мышц обнаруживают над лоном. Большую помощь в диагностике дает пальцевое прямокишечное исследование, при котором обнаруживают резкую болезненность, нависание или инфильтрат у таза. В общем анализе мочи часто определяют протеинурию, лейкоцитурию, эпителий, эритроциты.

Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть предопределено мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом “средней кишки”, обратным расположением внутренних органов. Встречается в 0,5% случаев. Клинические проявления таковы же, как и при правостороннем расположении, но местные проявления локализуются слева.

Подпеченочный аппендицит. Клиническая картина напоминает деструктивный холецистит: многократная рвота, боли в правом подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц здесь же, позитивный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая иктеричность кожи. Нижние отделы живота не болезнены, мягки при пальпации.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызывает значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы со многими соматическими, инфекционными, урологическими и хирургическими заболеваниями.

Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифический мезаденит;

острая респираторная вирусная инфекция; пневмония; острый отит; кишечные инфекции;

псевдотуберкулез; острый гепатит; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветрянка, паротит).

Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз; функциональная спастическая кишечная непроходимость (кишечная колика); обтурационная кишечная непроходимость; инвагинация кишечника; острый холецистит; язвенная болезнь; острый панкреатит; опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершен поворот “средней кишки”.

Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз; гидронефроз; острый пиелонефрит; острый цистит.

Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит; предменструальные боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексия яичника; заворот придатка или кисты придатка; опухоли внутренних половых органов.

Системные заболевания: ревматизм; геморрагический васкулит; сахарный диабет.

Лечение острого аппендицита оперативное. Показание к операции хирург ставит на основе клиники и проведенной дифференциальной диагностики. В сомнительных случаях решить вопрос об операции помогает динамическое наблюдение больного. Но наблюдения и обследования больного должно быть проведено в сжатые Термини, во избежание тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях хирург стоит перед дилеммой: оперировать больного или отложить операцию. При лишней операции может ухудшиться течение другого заболевания, при задержке операции возникнет нежелательное осложнения, которые могут привести к неблагоприятному следствию. В этих случаях большую помощь может оказать лапароскопия. Если возможности провести лапароскопию нет, при невозможности исключить острый аппендицит у ребенка показано безотлагательное оперативное вмешательство.

–  –  –

Аппендику- У детей старшего возраста можем наблюдать возникновение лярный аппендикулярного инфильтрата, наличие которого наблюдается с 4-5 инфильтрат, суток от начала заболевания, когда уже произошло ограничение процесса аппендику- спайками. Больной с таким инфильтратом госпитализируется и находится лярный абсцесс. под постоянным присмотром, придерживается строго коечного режима, легкой щадящей диеты.

Предопера- Предоперационная подготовка проводиться на протяжении 2-6 часов до ционная нормализации или стойкой стабилизации состояния с улучшением подготовка центральной, периферической гемодинамики, показателей ВЭБ, КОС, температурного баланса, адекватного диуреза. Инфузионная терапия проводиться с расчетом физиологических потребностей, с учетом патологических потерь (жидкие испражнения, рвота и др.) Во время предоперационной подготовки проводится абдоминоцентез с дренированием брюшной полости для ликвидации увеличения внутрибрюшинного давления, удаления токсических веществ, введения антибиотиков и антисептиков.

Лечение состоит из трех этапов: предоперационная подготовка, операция, послеоперационное ведение больного.

При неусложненном аппендиците особенной подготовки больной не требует, она состоит из голода и очистительной клизмы, должна быть кратковременной. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Идеальный доступ для аппендектомии – это доступ Волковича-Дьяконова. При этом доступе минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки, очень редко возникает расхождение раны и послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости доступ может быть продлен. У детей раннего возраста в связи с высоким расположением слепой кишки целесообразнее является правосторонний параректальный доступ. Общеупотребительным методом удаления червеобразного отростка со следующим его гистологическим исследованием есть ампутационный (amputatio – отсечение). Метод обработки культи аппедникса (кисетний или лигатурный) принципиального значения не имеет.

После операции больным назначают 1-й стол, обезболивающие, при деструктивных формах – антибиотики, физиотерапевтическое лечение.

При аппендиците, осложненном перитонитом, лечение начинается с тщательной предоперационной подготовки. Она состоит из декомпрессии пищеварительного тракта, назначения антибиотиков, ингибиторов протеаз, инфузионной терапии, которая направлена на коррекцию дегидратации, улучшения реологических свойств крови, пополнения энергетического дефицита, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию. Длительность предоперационной подготовки не должна быть больше 5часов.

Оперативное вмешательство при распространенном аппендикулярном перитоните проводится под ендотрахеальным наркозом.

Осложнения острого аппендицита разделяют на дооперационный, послеоперационные и осложнения во время операции. Послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние. Кроме того, различают осложнение со стороны брюшной полости, раны, других органов и систем.

Осложнения со стороны брюшной полости дооперационные: перитонит, периапендикулярный абсцесс. Послеоперационные: спаечная кишечная непроходимость, паралитическая кишечная непроходимость, недостаточность культи аппендикса, послеоперационный перитонит, кишечные свищи, послеоперационный инфильтрат и абсцессы брюшной полости. Осложнения во время операции: кровотечения, перфорация кишечника.

Осложнения со стороны раны: кровотечение, нагноение, инфильтрат, лигатурный свищ, расхождение швов, эвентрация кишечника, вентральная грыжа, келоидные рубцы.

Осложнения со стороны других органов и систем: пневмония, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, отек мозга, токсическая энцефалопатия.

Профилактика осложнений острого аппендицита заключается в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении аппендицита. С целью уменьшения количества диагностических ошибок, согласно приказа МОЗ Украины, все дети до 3-х лет с болями в животе должны госпитализироваться в детское хирургическое отделение, где проводится обследование, наблюдение за больными и решается вопрос об оперативном лечении.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

Ситуационные задания.

1. Ребенок в возрасте 3 лет, который заболел 12 часов тому назад, направлен на госпитализацию с предварительным диагнозом острого аппендицита. У ребенка была рвота, стул дважды, жидкий, без примеси. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет.

1. Какой будет тактика врача приемного отделения?

2. Какие методы исследования следует назначить ребенку?

2. Ребенок 2 лет заболел 20 часов тому назад: появилось беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, дважды была рвота, а затем появились частые жидкие испражнения.

Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивен в дыхании, пальпацию провести не удается из-за выраженного беспокойства ребенка и напряжение передней брюшной стенки. При пальцевом прямокишечном исследовании обнаружено нависание передней стенки прямой кишки.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку.

2. Назначить предоперационную подготовку ребенку.

3. Какой метод лечения использовать в данном случае?

3. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, фебрильная температура тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, жидкими испражненими со слизью. Состояние ребенка ухудшается, нарастают значительные проявления интоксикации.

1. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину?

2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Какой метод лечения следует избрать.

4. Ребенок 1,5 лет заболел остро 8 часов тому назад - появились боли в животе, а затем присоединилась рвота и частые жидкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести.

Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время сна отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой боковой области. При проведении глубокой пальпации в этой области ребенок проснулся и начал плакать.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.

3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

4. Какую тактику лечения нужно избрать.

Тест задания.

1. Наиболее достоверные и постоянные симптомы острого аппендицита у детей старшего возраста:

A. Рвота B. Частое мочеиспускание.

C. Напряжение мышц брюшной стенки и локальная боль D. Симптом Блюмберга-Щеткина Е. Жидкий стул и рвота

2. Ребенок 2 лет поступил к хирургическому стационару с жалобами на боли в животе, повышение температуры, жидкое испражнения, рвоту, заболел 6 часов тому назад.

Ребенок резко возбужден, на осмотр реагирует негативно. Какой метод осмотра брюшной полости следует избрать у ребенка?

A. В состоянии общего наркоза.

B. В состоянии медикаментозного сна C. УЗИ органов брюшной полости D. Пальцевое исследование прямой кишки Е. Обзорная рентгенография брюшной полости.

3. Ребенок возрастом 2 лет направлен на госпитализацию с диагнозом – острый аппендицит. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицита нет. Какой будет тактика дежурного хирурга:

A. Отпустить домой B. Госпитализировать C. Отпустить домой, активный вызов педиатра D. Отпустить домой, предложить повторный осмотр при появлении боли в животе Е. Отпустить домой под наблюдение хирурга поликлиники

4. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, субфебрильная температура тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, жидкими испражнениями со слизью, дизурическими явлениями. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину?

А. Ретроцекальная.

В. Тазовая.

С. Подпеченочная.

D. Центральная.

Е. Медиальная.

5. Ребенок 2 лет заболел остро 9 часов тому назад появились боли в животе, а затем присоединилась рвота и частые жидкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести.

Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время сна отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой боковой области. При проведенные глубокой пальпации в этом области ребенок проснулся и начал плакать. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Кишечная инфекция.

В. Почечная колика.

С. Острый мезаденит.

D. Острый аппендицит.

Е. Острая энтеровирусная инфекция.

6. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в животе. Было одноразовая рвота, задержка испражнений, субфебрильная температура. Ребенок капризен, При осмотре отмечено нечеткий дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины.

В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, анализ мочи – без изменений. Какая ваша наиболее вероятная тактика.

А. Ректальне обследование.

В. Осмотр во время медикаментозного сна.

С. Обезболивание, холод на живот.

D. Срочная операция.

Е. После прямокишечного обследования – наблюдение в динамике.

Перечень теоретических вопросов

1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной области у детей.

2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей.

3. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.

4. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.

5. Классификация острого аппендицита у детей.

6. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х годов.

7. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной категории.

8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым аппендицитом.

9. Особенности обследования детей до 3-х лет с подозрением на острый аппендицит.

10. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

11. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и пневмонии.

12. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и аскаридоза.

13. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и дизентерии, энтероколита.

14. Течение острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.

15. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.

16. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.

17. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей.

18. Послеоперационная лечебная программа.

19. Осложнения острого аппендицита.

20. Осложнения, возможные после аппендектомии.

Практические задания:

1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова, Кохера „симптом отталкивания руки”, Ситковского, Образцова, Москаленко, Щоткина – Блюмберга.

2. Пальцевой прямокишечный осмотр ребенка.

3. Курация больного.

Рекомендованая литература:

Основна література :

1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1.

– 384 с.

2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т. 2.

– 392 с.

3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3.

– 394 с.

4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1983.-408 с.

5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс, 1997.-464 с.

6. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с.

7. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.с.

8. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.- М.:

Медицина, 1980.-192 с.

9. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.:

Медицина, 2009.-1641с.

10. Степанов Э.А.., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.-М.:

Медицина,1974.-136 с.

Дополнительная литература:

1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.:

Медицина, 1988.-416 с.

2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. -К.: Здоров’я, 1980.-200 с.

3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.:

Медицина, 1982.-288 с.

4. Тошовский В. Аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.Д.Сухарева. – М.:

Медицина, 1988.-208 с.

ТЕМА № 2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ,

ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ, НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ.

1. Актуальность темы.

Острые заболевания органов брюшной полости являются одной из причин возникновения перитонита у детей. Сложность диагностики, особенности протекания в детском возрасте, трудности дифференциальной диагностики и установления показаний к оперативному вмешательству, частые осложнения с неблагоприятными последствиями предопределяют актуальность данной темы.

2. Конкретные цели:

1. Анализировать анатомо-морфологические особенности брюшной полости у детей разных возрастных групп.

2. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого панкреатита у детей.

3. Усвоить основные симптомы острого панкреатита.

4. Овладеть особенностями осмотра детей с подозрением на острый панкреатит.

5.Изучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого панкреатита у детей.

6. Предложить принципы лечения детей больных панкреатитом в послеоперационном периоде.

7. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого холецистита у детей.

8. Усвоить основные симптомы острого холецистита.

9. Овладеть особенностями осмотра детей с подозрением на острый холецистит.

10. Изучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого холецистита у детей.

11. Предложить принципы лечения детей больных холециститом в послеоперационном периоде.

12. Изучить клинические проявления, принципы диагностики и лечения острого дивертикулита.

13. Усвоить возможные осложнения в послеоперационном периоде и методы их профилактики и лечения.

14. Определить основные причины возникновения некротического энтероколита у новорожденных.

15. Изучить особенности клинических проявлений некротического энтероколита в зависимости от стадии заболевания.

16. Предложить план лечения некротического энтероколита в зависимости от стадии заболевания.

–  –  –

4.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Этиологические факторы возникновения острого панкреатита у детей.

Современные теории патогенеза острого панкреатита у детей.

2. Клиническая картина острого панкреатита у детей. Классификация острого панкреатита у детей.

3. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым панкреатитом.

4. Дифференциальная диагностика острого панкреатита у детей.

5. Методы лечения острого панкреатита у детей.

6. Этиологические факторы возникновения острого холецистита у детей.

Современные теории патогенеза острого холецистита у детей.

7. Клиническая картина острого холецистита у детей. Классификация острого холецистита у детей.

8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым холециститом.

9. Дифференциальная диагностика острого холецистита у детей.

10. Методы лечения острого холецистита у детей.

11. Клинические проявления и лечения острого дивертикулита.

12. Причины причины возникновения некротического энтероколита в новорожденных.

13. Клинические проявления некротического энтероколита в зависимости от стадии заболевания.

14. Лечение некротического энтероколита в зависимости от стадии заболевания, показанння к оперативному лечению.

Острый панкреатит Воспалительный процесс в поджелудочной железе у детей возникает относительно редко, но течение его бывает бурным и сопровождается проявлениями общей интоксикации. Опасность тем больше, чем младше ребёнок.

В этиологии острого панкреатита у детей основное место отводят алиментарному фактору (нарушениям режима питания, злоупотреблению углеводами и жирной пищей, приводящему к большой нагрузке на поджелудочную железу) и бактериально-вирусной инфекции. Однако чаще всего этиология заболевания остаётся невыясненной, поэтому остро возникающие панкреатиты относят к идиопатическим. Тем не менее большинство авторов определяет три группы причин острого панкреатита: токсико-аллергические, стрессовые и механические.

При остром панкреатите в поджелудочной железе возникает отёк, замедляется выделение панкреатического сока, отмечают явления аутолиза ткани органа.

Клиническая картина и диагностика Абдоминальный синдром при панкреатите у детей не имеет чётких выраженных особенностей. Обычно не удаётся установить характер опоясывающих болей, наблюдаемых у взрослых. Заболевание начинается внезапно с острой боли в животе, чаще носящей разлитой характер, реже локализующейся в эпигастральной области.

В основном страдают дети старшей возрастной группы. Интенсивность боли столь велика, что возможны коллапс и шок.

В начале заболевания живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах.

По мере нарастания явлений аутолиза ткани поджелудочной железы боль в животе усиливается, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки, присоединяются симптомы раздражения брюшины.

Температура тела зависит от степени поражения железы и присоединения инфекции, нередко достигая 38-39°С. Довольно быстро присоединяются выраженный токсикоз и эксикоз, иногда даже с бредом и галлюцинациями.

Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое наблюдение больного в условиях стационара и лабораторные исследования (значительное повышение активности амилазы в моче и крови). В сомнительных случаях диагностики ценные данные могут быть получены при УЗИ.

Лечение В начальных стадиях заболевания проводят консервативную терапию. Комплекс лечебных мероприятий включает применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидов, антиферментных препаратов, проведение инфузионной терапии. В большинстве случаев удаётся быстро купировать процесс и добиться выздоровления ребёнка.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании явлений раздражения брюшины показано оперативное вмешательство — срединная лапаротомия. При панкреатите в брюшной полости находят серозно-геморрагический выпот и характерные «стеариновые пятна» — очаги аутолиза тканей. Операция при остром панкреатите состоит в рассечении брюшины над железой, инфильтрации окружающих тканей прокаином с антибиотиками и дренировании полости малого сальника. Одновременно проводят медикаментозную терапию в сочетании с обязательным назначением антиферментных препаратов.

Прогноз Своевременная терапия, как правило, позволяет добиться благоприятных результатов.

Прогноз при обширном некрозе железы серьёзный.

Острый холецистит Острый воспалительный процесс в жёлчном пузыре у детей развивается редко, чаще его регистрируют в старшей возрастной группе.

Классификация В основе классификации острого холецистита лежит принцип оценки степени деструкции стенки жёлчного пузыря. Выделяют недеструктивную (катаральную) и деструктивную (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы острого первичного воспаления жёлчного пузыря.

Этиология и патогенез Инфекция в жёлчный пузырь может проникать энтерогенным путём из двенадцатиперстной кишки, гематогенным, реже лимфогенным путями. Возникновению инфекции способствует и застой жёлчи в жёлчном пузыре, у 65% больных обусловленный аномалиями развития. Тем не менее холецистэктомию в связи с деструктивными изменениями в жёлчном пузыре детям выполняют исключительно редко. По-видимому, попадание микробов в жёлчный пузырь ещё не означает развития воспалительного процесса.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии жёлчевыделительной системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию жёлчных путей. В связи с этим в детском возрасте чаще всего из-за нарушения оттока жёлчи происходит переполнение и растяжение жёлчного пузыря.

Клиническая картина и диагностика Клинические проявления острого холецистита у детей, как и при любом воспалительном процессе в брюшной полости, сопровождаются умеренно выраженной болью, одно- или двукратной рвотой, повышением температуры тела. При обследовании живота выявляют локальную болезненность и защитное мышечное напряжение в точке жёлчного пузыря — положительный симптом Ортнера.

Острый холецистит практически невозможно отличить от острого аппендицита при высоком варианте ретроцекального (подпечёночного) расположения червеобразного отростка. Если при динамическом наблюдении удаётся отметить ухудшение состояния ребёнка (нарастают явления интоксикации, держится высокая температура тела), а местно в области правого подреберья более чётко определяется защитное мышечное напряжение, то хирурги обычно склоняются в сторону оперативного вмешательства. Однако только лапароскопия позволяет точно установить правильный диагноз.

Лечение Тактика при остром холецистите такая же, как при остром аппендиците.

Прогноз Прогноз зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения.

Хронический калькулёзный холецистит В детском возрасте калькулёзный холецистит — достаточно редкое заболевание. В отечественной и зарубежной литературе существуют лишь немногочисленные работы, представляющие единичные наблюдения. В последние годы педиатры и детские хирурги всё чаще стали выявлять эту болезнь у детей. Этому способствуют не только значительное улучшение диагностики, но и другие факторы, в частности изменение качественного состава питания, ухудшение экологической обстановки и т.п.

Заболевание чаще возникает у детей старшего возраста. До 7 лет мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, в возрасте от 8 до 10 лет соотношение между ними бывает равным, а в 12—14 лет девочки болеют в 3—4 раза чаще мальчиков. Довольно часто детей с желчнокаменной болезнью наблюдают педиатры по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, почек, ожирения, дискинезии ЖКТ. Это обусловлено не только особенностями течения холелитиаза у детей в разных возрастных группах, но и недостаточной информированностью об этом заболевании как медицинских работников, так и родителей.

Классификация

Различают несколько форм течения хронического калькулёзного холецистита:

латентную, острую (проявляется печёночной коликой) и подострую (наблюдают при возникновении воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

Похожие работы:

«УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УТВЕРЖДАЮ ения образования скии государственный ий унг верситет» фессор Т В.А. Снежицкий 0.Г1Ю& 2015 г. УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ М Е Н Е Д Ж М Е Н Т С ЕС ТРИ Н С К О ГО ДЕЛ А для главных и старших медицинских сестёр с высшим образованием Гродно 2015 Разработчики программы: Е.М.Тищенко, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения «Гродненский государственный медицинский университет»,...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оториноларингологии с курсом ДПО СБОРНИК ТЕСТОВ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Учебное пособие для студентов лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов Ставрополь, 2015 УДК 616.21:159.953.5.00 ББК 56.8Я73 С23 Сборник тестов для итогового тестирования студентов лечебного,...»

«К.А. Аитов, В.А. Борисов, И.В. Малов Инфекционные болезни: введение в специальность (Учебно-методическое пособие) Иркутск-2007 Учебно-методическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета.Авторы: Аитов К.А. доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ, заслуженный врач РФ; Борисов В.А. доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ, заслуженный врач РФ; Малов И.В. член-корреспондент...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по применению средства «Акмасепт» для дезинфекции (ТОО «Производственный комплекс «Аврора», Республика Казахстан) СТ ТОО 100940013094-01-2011 Алматы 2013 г. Версия: 861. 02. 24.06.2015 862. 02. 24.06.2015 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Методические указания разработаны ТОО «Производственный комплекс «Аврора» совместно с Республиканским Государственным Казенным предприятием «Научно практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» Комитета Государственного...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ФИЛИАЛ НАЦИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ГИГИЕНЫ ТРУДА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЗ и СР РК А.А.Мамырбаев ОСНОВЫ МЕДИЦИНЫ ТРУДА (учебное пособие) Актобе Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им.М.Оспанова МЗСР РК Западно-Казахстанский филиал Национального центра гигиены труда и профессиональных...»

«Утверждаю Председатель Высшего Экспертного совета В.Д. Шадриков «28» июня 2013 г. ОТЧЁТ о результатах независимой оценки основной профессиональной образовательной программы 060101 «Лечебное дело» ГАОУ СПО НСО «Новосибирский медицинский колледж»Разработано: Менеджер проекта: Е.В.Захватова, к.т.н.Эксперты: Т.Н. Ищук, к.м.н. Н.Н. Кузьмин Москва – 2013 Оглавление I. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ II. ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ НЕЗАВИСИМОЙ ОЦЕНКИ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ. 1...»

«Министерство здравоохранения Украины Запорожский государственный медицинский университет Учебно-методическое пособие по пропедевтической практике курса аптечной технологии лекарств (для самостоятельной работы студентов фармацевтического факультета) Запорожье 2015 Учебно-методическое пособие по пропедевтической практике курса аптечной технологии лекарств Авторы: проф. Гладишев В.В., доц. Пухальская И.А., доц. Литвиненко Т.Н., ст.преп. Малецкий Н.Н., асс. Лисянская А.П., асс. Романина Д.М., асс....»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общая характеристика программ аспирантуры по направлению подготовки 30.06.01 Фундаментальная медицина 2. Учебные планы 3. Календарный учебный график 4. Рабочие программы дисциплин (модулей), включающие фонды оценочных средств (ФОС) 5. Рабочие программы практик 6. Программа научных исследований аспиранта 7. Программа государственной итоговой аттестации аспиранта 8. Методические материалы (Карты компетенций выпускников МГУ) 1. Общая характеристика программ аспирантуры по направлению...»

«[ГАПОУ ТО «ТЮМЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» ОТЧЕТ 1 апреля 2015 г. О РЕЗУЛЬТАТАХ САМООБСЛЕДОВАНИЯ] Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» (ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж») СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Протокол заседания педагогического совета Директор ГАПОУ ТО от 13 апреля 2015 №4 «Тюменский медицинский колледж» _ М.М. Макарова 13.04.2015. ОТЧЁТ ГАПОУ ТО «Тюменский медицинский колледж» О РЕЗУЛЬТАТАХ...»

«Утверждаю Председатель Высшего экспертного совета В.Д. Шадриков «»2013 г. ОТЧЕТ о результатах независимой оценки основной профессиональной образовательной программы 060501 Сестринское дело ГБОУ ВПО ХМАО – Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»Менеджер: _ /Захватова Е.В/.Эксперты: _ / Котова Т.А./ _/ Ушакова Н.В./ _ / Жуков И.С. / Москва – 2013 Оглавление I. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ II. ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ НЕЗАВИСИМОЙ ОЦЕНКИ ОСНОВНОЙ...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по применению средства «Санидек» (ТОО «Производственный комплекс «Аврора», Республика Казахстан) СТ ТОО 100940013094-21-2014 Алматы 2014 г. Версия: 362. 01. 02.04.2015 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Методические указания предназначены для персонала медицинских организаций, департаментов (управлений) государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центров санитарно-эпидемиологической экспертизы, отделений и лабораторий противочумных станций, дезинфекционных станций и других...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной терапии Учебно-методический комплекс по дисциплине Госпитальная терапия Основная образовательная программа 31.05.02 Педиатрия Автор-составитель: Мартюшов С.И., профессор, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной терапии Зверева О.Н., к.м.н.,...»

«СПб ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1» Методические рекомендации по написанию КР Методические рекомендации по написанию курсовой работы СПб ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1» Методические рекомендации по написанию КР ББК 74.5 М 56 Рассмотрено на заседании методического совета. Методические рекомендации по написанию курсовой работы / М 56 Составитель: И.А. Котова. – ГБОУ СПО СПб МК №1, 2014. – 26 с. Методические рекомендации составлены с целью подготовки студентов к написанию курсовой работы....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренних болезней №2 МОДУЛЬ 2. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ. ДЕРМАТОМИОЗИТ И ПОЛИМИОЗИТ Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по внутренней медицине для студентов 5 курса медицинского факультета Запорожье...»

«ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей по разработке программы учебной дисциплины /УД/ Волгоград Методические рекомендации для преподавателей по разработке программы учебной дисциплины / Сост. О.М. Ермолова – Волгоград: ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж, 2015 г. Рассмотрено и утверждено на заседании научно-методического Совета ГБОУ СПО Волгоградский медицинский колледж Протокол № 3 от 26 февраля 2015 г. Председатель А.Е. Пироженко...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Кафедра эпидемиологии Б 53 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЧС Методические указания для студентов медико-профилактического факультета Кемерово-2015 УДК 616 – 002.3 – 036.2 – 039.71 Эпидемиология: Методические указания для студентов/ Брусина Е.Б., Дроздова О.М., Глазовская Л.С., Печеник А.С., Желнина Т.П., Борзова Н.В. Кемерово, ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, 2015. с 16. Методические указания содержат информацию...»

«Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого Кафедра стоматологии детского возраста Методические указания для практических занятий модуля 1 «Детская хирургическая стоматология» (для студентов IV курса стоматологического факультета, VIII семестр) Львов 2014 Методические указания составили: доц. Гирчак Г.В., асс. Цисинский М.Б., асс. Скибчик О.В., асс. Малко Н.В. Под редакцией заведующего кафедрой стоматологии детского возраста, д.м.н., доц. Безвушко Э.В. Рецензенты: Пасько...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРОВИЗОРОВ КАФЕДРА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВА И РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Столыпин В.Ф., Гурарий Л.Л. ИСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Под ред. член-корр. РАМН, профессора, Береговых В.В. Рекомендуется Учебно-методическим...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии Методические указания для студентов II–IV курсов Москва –201 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ОЦЕНКИ РИСКА В МЕДИЦИНЕ Материалы 30-й научно-методической конференции преподавателей медико-профилактического факультета БГМУ г. Минск, 13 марта 2013 года Под редакцией А. Р. Аветисова Минск БГМУ 2013 УДК 61 (043.2) ББК 5 Т33 Теория и практика оценки риска в медицине : материалы 30-й науч.-метод. Т33 конф. преподавателей...»







 
2016 www.metodichka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Методички, методические указания, пособия»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.